Ny nasjonal standard for registrering av kritisk informasjon

Det du tidligere ville ha skrevet med tykk rød tusj utenpå journalen skal nå registreres i kjernejournal. - Intervju med Bent A Larsen, spesialrådgiver i Direktoratet for E-helse og fastlege.

Av Lene Ekern Kvavik, Seniorrådgiver, onkolog. Direktoratet for e-helse.

Lene Ekern Kvavik.

Hva er kritisk informasjon?

Det er informasjon som det er viktig at du som lege varsles om: Informasjon som kan være vanskelig å erkjenne i en akuttsituasjon og som kan medføre alvorlige komplikasjoner, død eller feilbehandling dersom den oversees. La meg ta et eksempel for å belyse: En bevisstløs pasient er på vei inn til sykehus. Allerede i ambulansen inn har de tatt glukose, så diabetes er en diagnose man sjelden overser. Men svært få av oss vil tenke på Addison krise som årsak til at pasienten er bevisstløs. Disse pasientene trenger store doser cortiskon i akuttsituasjoner. Dette er det viktig at legen varsles spesielt om, hvis ikke kan han overse det. Det er også viktig å vite om en pasient har avstivet nakke slik at legen ikke misoppfatter dette som nakkestivhet i en akuttsituasjon. Men samtidig er det også viktig at det ikke registreres for mye under kritisk informasjon, for da mister varslingen sin verdi.

Bent A Larsen, spesialrådgiver i Direktoratet for E-helse og fastlege.

Hvorfor heter det kritisk informasjon i stedet for cave, som leger er vant til å forholde seg til?

«Cave» er imperativsformen av det latinske verbet «Caveo» og betyr «vokt deg for» eller «pass deg for». I praksis tolkes dette som et påbud om at behandlingen er kontraindisert. I kjernejournal har vi valgt å ikke benytte begrepet «Cave».  Kjernejournal skal beskrive hva som faktisk har skjedd, f eks ved en overfølsomhetsreaksjon vise mistenkt agens, hvilken reaksjon pasienten fikk samt alvorlighetsgrad av reaksjonen. Men hvorvidt dette vil medføre at legemiddelet ikke brukes i neste behandlingssituasjon, vil variere utfra den aktuelle situasjon og indikasjon. Det vil måtte avgjøres av ansvarlig behandler i hver enkelt situasjon.

Kan du si kort om hovedtrekkene i kritisk informasjon?

For at det skal bli oversiktlig, har vi delt informasjonen inn i fem hovedkategorier. (Se tabell. Red. anm.). Hovedtrekkene i den nye standarden er at vi går bort fra fritekstregistreringer som «cave penicillin», til strukturert registrering. Kjernejournal angir forhåndsdefinerte valg når man registrerer, noe som øker presisjonen i informasjonen. Registrering i fritekst gir økt fleksibilitet for klinikeren, men gir også økt risiko for tolkningsfeil og uklarheter. Vi åpner likevel opp for fritekst-kommentarer hvis det er behov for det. Altså det beste av to verdener!

Hvorfor startet dere et arbeid med ny standard for kritisk informasjon?

Det oppdraget kom fra Helse-og omsorgsdepartementet i forbindelse med lovarbeidet til kjernejournal. Da ble det klart at vi i Norge ikke har noen klare definisjoner for kritisk informasjon. Det finnes nesten ingen definisjoner i verden på dette. Vi så på internasjonale løsninger og fant en løsning f.eks i Sverige som vi har videreutviklet.

Pasienten administrerer her selv sperring, blokkering og varslinger i sin kjernejournal og kan på den måten øke graden av personvern for sin kjernejournal.

Hvordan var prosessen for å lage nasjonal standard for kritisk informasjon?

Det ble satt ned et prosjekt i regi av Helsedirektoratet og senere Direktoratet for e-helse. Vi samlet en ekspertgruppe med leger fra mange spesialiteter og laget et førsteutkast til strukturering av kritisk informasjon tilpasset norske forhold og norsk praksis. Dette ble testet ut i en pilot i Trondheim i 2013. Ut fra disse erfaringene ble det gjort noen tilpasninger og høsten 2015 kunne vi publisere (1) en endelig norsk standard for registrering av kritisk informasjon.

Hvordan vil systemet kunne hjelpe klinikeren i framtiden?

Fordi registreringen av kritisk informasjon nå er strukturerte data, kan registreringene brukes til beslutningsstøtte. Det innebærer at journalsystemet kan gi deg varsler dersom du prøver å gjøre noe som du ikke burde gjøre ut fra de opplysningene som allerede er registrert i journalen. F. eks dersom du prøver å skrive ut et legemiddel hvor det er registrert at pasienten tidligere har fått en reaksjon på, vil du kunne få et varsel. Eller dersom du prøver å skrive en MR rekvisisjon på en pasient som har pacemaker vil du kunne bli varslet om dette.

Hvorfor synes du det er spennende å arbeide i Direktoratet for E-helse?

Jeg har alltid interessert meg for ny teknologi. Da jeg studerte medisin i Trondheim, tok jeg datafag ved siden. Her i Direktoratet for e-helse får jeg kombinere kunnskapen min innen medisin med teknologiske nyvinninger. I tillegg synes jeg det er viktig at klinikere er med å utforme framtidens dataverktøy i helsesektoren og at dette ikke overlates til teknisk personell uten kjennskap til pasienthverdagen.

Kategoriene for kritisk info