Norske Barne - og ungdomsavdelinger og CL - barnepsykiatrisk virksomhet

- tid for å tenke nytt?

Av Klinikkoverlege Hans Petter Fundingsrud
Barne- og ungdomsklinikken, universitetssykehuset Nord-norge

Hans Petter Fundingsrud.

2001 markerer et skille. Norsk spesialisthelsetjeneste ble organisert i helseforetak. I kjølevannet av den nye organiseringen valgte flere barneavdelinger å etablere seg i nye barne- og ungdomsklinikker hvor barne- og ungdomspsykiatri (BUP) slo seg sammen med barne- og ungdomsmedisin. I løpet av første 10- året av 2000 – tallet skjedde dette i Skien, på St. Olav, i Tromsø og på A-HUS, bl.a. I Tromsø var situasjonen slik at barne- og ungdomspsykiatrien lå med «brukket rygg» og barne- og ungdomsmedisinen som universitetsklinikk strevet med å bevege seg fra posisjonen som en «avansert sentralsykehusavdeling» (med nyfødtmedisin og kreftbehandling) til universitetsklinikk. Et forskningsprosjekt på tvers knyttet til behandling av premature dannet bindeleddet. Etableringen av Barne- og ungdomsklinikken (BUK) ble et viktig ledelsesprosjekt både faglig og organisatorisk for UNN. I flere år (2003 – 2009) hadde klinikken «benchmarkingsmøter» med Barne- og ungdomsklinikken, Sykehuset i Telemark til gjensidig nytte og glede.

Det første ti-året av 2000-tallet handlet om å bygge opp de to virksomhetene. Integreringstanken stod sentralt. Vissheten om at de to fagfeltene historisk tilhørte hverandre var en viktig motivator, idet faget barnepsykiatri opprinnelig er et ektefødt barn av pediatrien. Likeledes stimulerte ny kunnskap om forbindelsen mellom psyke og soma til nytenkning. All barne- og ungdomspsykiatrisk virksomhet i Tromsø ble samlet i ett bygg til en verdi av 155 mill. kr. på UNN-området. Barne- og ungdomsmedisinen utviklet og stabiliserte seg ved at andelen som gjennomførte doktorgradsarbeid økte.

I 2014/2015 ledet undertegnede en gruppe som arbeidet fram en rapport som skisserte etableringen av CL-virksomheten i Barne- og ungdomsklinikken på UNN. Ledelsen i klinikken  sluttet seg til gruppens konklusjon om å etablere et kjerneteam bestående av undertegnede, en psykologspesialist og en barne- og ungdomspsykiater til denne virksomheten.

CL står for konsultasjon-liaison som betyr «å spørre om råd» og «å binde sammen».

Hva er CL-virksomhet?

CL står for konsultasjon-liaison som betyr «å spørre om råd» og «å binde sammen» (fra latin: ligare) og er et tverrfaglig, forpliktende samarbeid mellom ulike fagområder. CL-psykiatri utgjør altså slik aktivitet mot somatiske avdelinger og deres personale. Det finnes en omfattende beskrivelse av tjenesten mht. oversikt, metode, pasientkategorier, verktøy og problemstillinger i Faglig veileder i barne- og ungdomspsykiatri. (4).

CL- barnepsykiatriens fremvekst

I Norge begynner denne historien med etableringen av en egen barnepsykiatrisk sengepost på barneklinikken på Rikshospitalet i 1950. Da denne virksomheten ble flyttet til Statens Senter for Barne- og ungdomspsykiatri, fikk Barneklinikken tilknyttet en sosionom og barnepsykiater på deltid i liaison – konsultasjonsarbeid som i 1975 ble utvidet til et fullstendig tverrfaglig barnepsykiatrisk team med overføring av ressursene fra Statens Sentralteam for barne- og ungdomspsykiatri som hadde hatt hele Norge som nedslagsfelt. En slik overføring av ressurser kunne rettferdiggjøres all den tid fagfeltet nå var utbygget med poliklinikker i alle fylkene. Det skulle ta ytterligere 5 år før teamet var fullt integrert i barneklinikkens lokaler som en egen seksjon uten egne senger med 8 medarbeidere hvorav bl.a. 2 leger, 3 kliniske psykologer og 3 psykiatriske sosialarbeider med ansvar for barn og unge innlagt på hele sykehuset (1-3). I dag fremstår virksomheten som en egen seksjon med navnet Seksjon for lvorlig psykosomatikk og CL-barnepsykiatri, underlagt Barneavdeling for Nevrofag, Barne  – og ungdomsklinikken, OUS HF med 30 ansatte fordelt på Ullevål og Rikshospitalet (hovedvirksomheten på RH) under kyndig ledelse av Professor Trond Diseth. Nasjonal kompetansetjeneste for fagområdet er også lagt til avdelingen. Norsk Barne- og ungdomspsykiatrisk forening har opprettet et utvalg for CL-virksomhet og styret i Norsk Barnelegeforening har oppnevnt undertegnede som medlem av dette utvalg som et bindeledd mellom de to foreningene og fagfeltene.

The Dual Optic – å se samme tilstand fra to ulike perspektiver. Foto: Pink Floyd The Division Bell (amazon.com).

Hva har skjedd faglig i pediatrien i mellomtiden?

Fagområdet sosialpediatri har på 2000-tallet gjennomgått en endring. Fra å være et bredt felt som omfattet det meste av det vi vanligvis omtalte som psykosomatiske lidelser, barnemishandling, omsorgssvikt, mm. er sosialpediatri i økende grad blitt et synonymt begrep med vold mot barn og seksuelle overgrep, jfr de nye stillingene for «sosialpediater» knyttet til arbeid ved barnehusene. Samtidig har det vi i dag ville kalle «komplekse og sammensatte symptomlidelser» (residiverende magesmerter, hodepine, kronisk tretthetssyndrom, uforklarlige smertetilstander, komplekst regionalt smertesyndrom (CPRS), uforklarlige lammelser, uforklarlige anfall, enurese, encoprese, osv.) blitt fordelt til de ulike subspesialitetene: gastroenterologi, nevrologi, urologi og revmatologi (5). Dette har gitt et stadig sterkere fokus på grundig indremedisinsk utredning uten at tilnærmingen har blitt mer helhetlig av den grunn.

Den biopsykososiale sykdomsmodellen og tilnærming

Den biopsykososiale sykdomsmodellen er et rammeverk til å forstå hvordan emosjonelle og sosiale forhold hos barn og unge samspiller med deres kroppslige sensasjoner og symptomer. Tilnærmingen kommuniserer idéen om at alle problemer samtidig både har biologiske, psykologiske og sosiale sider. Med bio – forstås fokus på biologiske forhold (arv/genetikk, autonom aktivering ved stress, virus/bakterier, osv.), med psyko – forstås fokus på individuelle og relasjonelle mentale/emosjonelle fenomener (kognitive, atferdsmessige, meningsbærende, følelser, osv.) og med sosiale – forstås miljømessige (familiære, nettverkstilknyttede, kulturelle, osv.) faktorer. Gjennom nye epigenetiske betraktninger, kunnskap fra psykonevroimmunologi og studier som Adverse Childhood Effect (ACE-studien) – og Dunedin Multidisciplinary Health & Developmental Study, forsøker vi å forklare det komplekse samspillet mellom nivåene samtidig som behovet for å arbeide med disse nivåene samtidig understrekes. Nyere litteratur på feltet viser også vei for behandlingsprogrammer som benytter denne kunnskapen (7).

Når vi arbeider med barn, ungdom og deres familier, innebærer det å ha sykdomsperspektivet, utviklingsperspektivet og familieperspektivet samtidig. Dette gjelder enten vi arbeider som barne – og ungdomsmedisinere eller som barne – og ungdomspsykiatere. Gjennom tilnærmingen søker vi å forstå hvordan barn, unge og de pårørendes oppfatning påvirker hvordan disse snakker om symptomer og plager og hvordan denne samtalen skaper mening for pasient/foreldre. Barnets og familiens egne ressurser (mestring og tilhørighet) vektlegges og løftes frem. Samtidig som vi forholder oss til det fysiske og emosjonelle samtidig, forholder vi oss i tilnærmingen både til predisponerende, utløsende og vedlikeholdende faktorer som er av betydning for tilstandens forløp (hvorfor akkurat nå? Hvilke løsninger har familien valgt og hvordan skaper noen av disse nye problemer?). I kartleggingen og som intervensjon benyttes noen definerte verktøy som alle behersker (terapeuter og pleiepersonell) som familiekart (genogram)/tidsakse biopsykososialt kart, semistrukturert anamneseopptak, generelle barnepsykiatriske screeninginstrumenter i tillegg til spesialpedagogisk utredning, mm. Tilnærmingen er vel dokumentert og beskrevet og anvendes som metodikk i de fleste CL-teamene ved norske barneavdelinger (4). Behandlingsmodalitetene består bl.a. av psykoedukasjon, familieterapi, individualterapi, kognitiv atferdsterapi (CBT), hypnoterapi, samt veiledning av pleiepersonalet.

Til de som ikke har etablert CL-tema enda vil mitt råd være å ansatte CL-temaene på barne avdelingene fullt integrert i den somatiske hverdagen.

Situasjonen i norske barneavdelinger

I en enkel spørreundersøkelse i 2014 svarte 7 avdelinger at de hadde etablerte team med fra 1 – 3 ansatte i teamene med ulike fagkategorier (barne- og ungdomspsykiater, psykologspesialist, familieterapeuter, kliniske sosionomer, osv.). OUS som er motoren i dette arbeidet utmerker seg med sine 30 ansatte fordelt på Ullevål og Rikshospitalet. I tillegg har Barne- og ungdomsklinikken ved St. Olav et stort team med 10 ansatte. Likeledes AHUS med sine 5,25 fagstillinger skiller seg ut. Teamenes organisering og tilknytning varierer betydelig fra å være egne seksjoner på enten barneavdelingen eller i barne- og ungdomspsykiatrien, til at noen er ansatt på BUP, mens andre er ansatt på barneavdelingen (også forskjellig tilknytning innen samme team). Alle arbeider etter en biopsykososial tilnærming med standard utrednings- og behandlingsverktøy. 65 % av klientellet er innlagte pasienter. Noen team har spesialfunksjoner med deltakelse i sykdomsspesifikke team (diabetes, ME/CFS, revmateam, sped- og småbarnsteam). Mange betoner at størrelse er en utfordring idet små team hemmes av faglig isolasjon, vakanser, permisjoner, osv. OUS gjennomfører for tiden et større systematisk kartleggingsarbeid for CL-virksomhet ved norske barne- og ungdomsavdelinger.

All faglig fornuft tilsier at barn, unge og deres familier vil tjene på en fortsatt tettere integrering mellom de to fagfeltene hvor CL-teamene kan utgjøre et viktig bindeledd.

Hva fremmer og hva hemmer det gode samarbeid?

Mange barneleger opplever BUP som utilgjengelige når de trenger dem for sine pasienter og mener de har liten glede av tjenesten. Det eksisterer store kulturelle og strukturelle forskjeller mellom de to fagfeltene. Betydningen av disse for ikke å få til et godt samarbeid, har vært undervurdert og underkommunisert. Det grellest eksempelet på dårlig faglig samarbeid er pasienten med hodepine hvor hun utredes somatiske uten at barnelegen finner noe organisk galt, henviser til BUP og får svar tilbake at man ved hjelp av standard screeninginstrumenter ikke har funnet som psykologisk som kan forklare jentas plager.

Den somatiske kulturen er preget av en handlingskultur med raske beslutninger, ”callinger” som piper, hvor 30 min. er lang tid for en samtale og hvor alle er uniformert i hvitt, blått eller grønt. Kulturen er gjennomgående paternalistisk og hierarkisk og har et sterkt biologisk og teknologisk fokus.

Den psykiatriske kulturen er utpreget prosessfokusert og langsom. Ting tar lang tid. Samtalene er selve behandlingsverktøyet og varer gjerne 1 ½ time, det er god plass og stor grad av tverrfaglighet i en og samme sak. Kulturen har sterkere vektlagt ”shared decision making”. Forholdet til taushetsplikten er preget av sterk beskyttelse av pasienten, også overfor andre samarbeidspartnere og samtykke til utredning og behandling innhentes fra begge foreldre (der hvor de ikke lever sammen).

De strukturelle ulikhetene er like i øyenfallende. Finansieringssystemene er ulike. Somatikken ISF/DRG-delfinansiert, BUP gjennom åpningstidsrefusjoner (basert på timeverk) og aktivitet (polikliniske takster)(ISF/DRG er planlagt innført i psykiatrien fra 2017). Dokumentasjonen foregår i ulike journalsystemer, gjerne med blålys-tilgang som er en tungvint løsning. Henvisningspraksis er også ulik idet psykiatrien ofte er team-inndelt, enten geografisk eller fagspesifikt hvor henvisende instans ofte kan henvise direkte til disse. Volumet av henvisninger er i tillegg ulikt. I somatikken kommer henvisningene til én mottaker og fordeles som regel først til fagansvarlige som prioriterer og beslutter omsorgsnivå – innleggelse eller poliklinikk. I barne- og ungdomspsykiatriske avdelinger er det ofte liten kommunikasjon mellom poliklinikken og sengeavdelingen hvis slike finnes.

Det mest omfattende og alvorlige strukturelle hindringen for å få til et godt samarbeid mellom de to fagfeltene, har vært Prioriteringsveilederen i barne- og ungdomspsykiatri som ikke har prioritert pasienter med kroppslige symptomer. Dette er det nå kommet en endring på idet man i veilederen fra 2.11.15 har fått inn et nytt punkt 2.7 hvor ”tilstander som omfatter alvorlige konversjonslidelser (F44) med symptomer som lammelser, besvimelser, kramper eller sansemessig svikt, og somatoforme lidelser (F45), der særlig langvarige, invalidiserende smertetilstander dominerer” er gitt rett til nødvendig helsehjelp med frist på 12 uker. En interessant observasjon er at CFS/ME ikke er inkludert i de nye retningslinjene.

Tilnærmingen kommuniserer idéen om at alle problemer samtidig både har biologiske, psykologiske og sosiale sider.

Hvor leder dette oss hen?

Barne- og ungdomsklinikken på UNN har sitt 15 års-jubileum i 2017. Jeg våger påstanden om at barne- og ungdomspsykiatrien i Tromsø ikke hadde vært der den er i dag uten klinikkdannelsen, bla. er antallet leger i BUP økt fra 2 til 16 i perioden, men det er først i disse dager at vi begynner å se effekten av rekrutteringen i form av ferdige spesialister. Antallet spesialister med flere år i pediatrien, sågar med doble spesialiteter, er også en konsekvens av klinikkdannelsen. Jeg tror også at identiteten som lege hos barne- og ungdoms psykiaterne, har profitert på samorganisering med pediatrien. I tillegg har organiseringen bidratt til fremveksten av det første nord-norske professoratet i barne- og ungdomspsykiatri.

Men, vi har enda ikke vært gode nok på å få til integreringen og ”En dør” inn i spesialisthelsetjenesten for barn, ungdom og deres familier.

Våre myndigheter snakker fortsatt varmt om et tettere samarbeid mellom somatikk og psykiatri og Norsk Barnelegeforening har forpliktet seg til å arbeide for en tettere integrering mellom barne- og ungdomspsykiatri og barne- og ungdomsmedisin gjennom sin plan for satsningsområder i norsk pediatri 2011-15.

Norske sykehus har organisert sin CL-virksomhet på ulikt vis, fra egne seksjoner i psykisk helsevern via egne seksjoner i de somatiske barneavdelingene til fullt integrerte team i disse. Til de som ikke har etablert CL-tema enda, vil mitt råd være å ansatte CL-temaene på barneavdelingene fullt integrert i den somatiske hverdagen. På den måten benytter man ett finansieringssystem og ett sett dokumentasjonsrutiner. Henvisningene sendes til en felles postkasse og en i teamet prioriterer søknaden og lager forslag til omsorgsnivå (poliklinikk, innleggelse, behandling i serie i pasienthotell, etc.).

Det er ikke hvem som helst som mestrer å jobbe på tvers av kulturer. «Hus skaper folk og folk skaper hus», lyder en strofe i en kjent nordnorsk vise. Bygningsmessig samlokalisering er optimalt. BUP-ansatte opplever fort å bli marginalisert på barneavdelingene, ikke minst hvis de ikke har sin daglige tilhørighet der.  Ved full integrering vil den pediatriske kulturen og fagforståelsen også utvikle seg slik at somatiske fokus og utredning får sin naturlige avrunding og lege/sykepleier samt pasient og pårørende får et nytt perspektiv. Dette er i tillegg viktig sett i lys av diskusjonen om uønsket variasjon i bruk av helsetjenester, i det endeløs somatisk utredning vil få sin naturlige begrensning. Med tilhørighet til samme klinikk vil psykologspesialist og barne- og ungdomspsykiater i det integrerte teamet likevel kunne ha sin fagtilknytning til barne- og ungdomspsykiatrien og dessuten bringe noe nytt til begge kulturer. Ved Barne- og ungdomsavdelingen på UNN har vi fra 1.9.16 ansatt en spesialist i barne- og ungdomspsykiatri i den nye ”Barnehus-stillingen”. Vedkommende er «en ektefødt medarbeider» av Barne- og ungdomsklinikken og vil definitivt også ha en rolle i CL-virksomheten ved avdelingen.

All faglig fornuft tilsier at barn, unge og deres familier vil tjene på en fortsatt tettere integrering mellom de to fagfeltene hvor CL-teamene kan utgjøre et viktig bindeledd. Konsultasjons-liaison tjenesten ved landets barneavdelinger vil være tema under avdelingsoverlegemøtet i Hammerfest i juni.