Etter at jeg som ung lege landet i Botswana sammen med min kone for første gang i juli 1975, som Fredskorpsdeltagere, har landet hatt en spesiell plass i våre liv.

TEKST OG FOTO: Noralv Breivik, pensjonert barnelege/barnenevrolog

Jeg liker å reise, og da jeg ble kjent med at det er etablert et samarbeidsprosjekt mellom Norsk barnelegeforening, og den nye Botswana Paediatric Association (BPA), var det fristende å ta seg en Afrikatur igjen. Selv om jeg er pensjonist, har jeg prøvd å holde meg noenlunde faglig ajour. Barnelegeforeningen, hvor nesteleder Ketil Størdal kjenner landet godt etter sin tid ved hovedsykehuset Princess Marina Hospital (PMH), hjalp med å skaffe nødvendig kontakt. Jo, jeg var velkommen. Ved sykehuset har de et aktivt samarbeidsprosjekt med University of Pennsylvania (UPENN), USA, men i år kunne ikke barnenevrologen fra Philadelphia komme.

Jeg måtte dokumentere grundig, med politistemplede kopier, min faglige bakgrunn og kompetanse for å bli godkjent og registrert ved Botswana Health Professions Council. Godkjenningen er gyldig for ett år. Ved fornying må en dokumentere at en har hatt faglig utvikling i året som gikk.

Det er imponerende hva som har skjedd av utvikling i landet i løpet av disse 40 årene, innenfor alle samfunnsområder. Landet har nå eget medisinsk fakultet, og uteksaminerte de første 36 lokale legene i 2013. Det tas nå inn 50 studenter hvert år. Ved barneavdelingen PMH har studentene tjeneste i tredje og femte studieår. Det er også etablert et program for en 4-årig spesialistutdanning, hvor legene også jobber fullt 18 måneder i Sør-Afrika betalt av Botswana. Der får de rotere mellom forskjellige subspesialiteter.

Bilde1

Dr Loeto Mazhani, leder av barneavdelingen, PMH, og fungerende leder for barne- og ungdomsavdelingen ved det medisinske fakultet.

Barneavdelingen ved PMH

Dr Loeto Mazhani er leder for barneavdelingen, og også tilknyttet universitetet. Han er den andre botswaner som ble spesialist i barnesykdommer. Spesialiseringen skjedde da i utlandet. I USA skaffet han seg også spesialkompetanse i barnekardiologi. Han er en rolig og vennlig person som likevel har en tydelig personlig autoritet. Systemet oppleves mer hierarkisk enn hjemme. Loeto er sterkt opptatt av å videreutvikle pediatrien i landet, noe de også vil trenge hjelp til utenfra. I samarbeidsprosjektet med University of Pennsylvania inngår praktisk klinisk støtte, men ikke minst støtte i forskning og faglig utvikling, bl.a. med veiledning i arbeid med den avsluttende avhandlingen: Alle må skrive  en masteroppgave for å kunne bli spesialist og i  en egen bok må de få dokumentert sine kliniske og praktiske ferdigheter.

PMH ligner typiske afrikanske sykehus med  mange spredte en-etasjes bygninger med lang gjennomgående korridor og knyttet sammen med overbygde betonggangveier. I barneavdelingen kan en fortsatt finne pasienter på madrasser på betonggulvet. Vaktrommet er lite, og kontorplass må en finne der det er en mulighet. Mobiltelefoner og laptopper er ganske avgjørende kommunikasjonshjelpemidler.

Morgenmøtene kl 0730 i et overfylt lite  varmt rom med lite lufting selv med åpne vinduer kunne lett bli søvndyssende når de fleste også snakket  med lav stemme. Avdelingen legger stor vekt på undervisning.  Etter at det var redegjort for nattens innleggelser, gav en LIS-lege en kort redegjørelse om en spesiell pasient eller spesielt problem, noterte på tavlen og kom med direkte spørsmål til studenter og kollegaer. Møtet ble ofte avsluttet med en halvtimes foredrag  med godt forberedt PowerPoint presentasjon. Under legevisittene kan det lett virke noe kaotisk, når både studenter, turnuskandidater og leger under spesialisering skal være med og vurdere og diskutere. Når previsitten er over, kommer chief resident og blir med på den avsluttende runden , med de siste avgjørelser, og om nødvendig kan en også diskutere med Attending specialist.  De mest erfarne har sin spesialisering fra utlandet. Tilsynelatende var det ikke så mange utenlandske leger ved sykehuset lenger, inntil jeg  hilser på leger fra Malawi, Etiopia, Kongo, Uganda, Sierra Leone og Kenya, men disse skiller seg ikke ut slik som vi hvite.

Bilde2

Gamle kollegaer treffes.

Mock-Exam og barnemedisin i Botswana

Hver uke avholdes også såkalt mock-exam, en slags prøveeksamen, som forberedelse til hva de vil møte når de skal gjennom eksamensdelen av spesialiseringen. Kollegaer er publikum. Det kunne være forskjellige «stasjoner», fra klinisk undersøkelse og vurdering av pasient, eller mer teoretisk diskusjon av kasuistikk, til kommunikasjon med pårørende. Et eksempel var når legen måtte fortelle foreldrene at på grunn av barnets dårlige utviklede ytre genitalia, var det ikke helt sikkert at de hadde fått den sønnen de hadde håpet på.

Det har skjedd en enorm utvikling når det gjelder diagnostikk og ikke minst behandling. Nå behandles små premature med respirator, CPAP, surfactant og sildenafil. Den katastrofen HIV-infeksjoner har vært for landet, begynner en å få rimelig kontroll med.  Botswana er blant de land  i Afrika som tilbyr moderne effektiv behandling. Smitteoverføring fra mor til barn er redusert dramatisk, slik at lokaler som ble brukt i dette prosjektet nå kan tas i bruk til andre oppgaver. Dette er et program som Ketil Størdal var aktivt med i. Men fortsatt er nok «risikoatferd» ganske vanlig.  Det drives kreftbehandling, og små og store pasienter sendes til Sør Afrika for hjerteoperasjoner. For de få pasienter som ble sendt til Sør-Afrika under apartheid-tiden måtte vi involverer Utenriksdepartementet, og hudfargen avgjorde hvilket sykehus pasienten ble sendt til.

Møte med fortiden.

Da sister Agnes, leder for sykepleierne de avdelingen, fikk vite at jeg hadde arbeidet 3 år i Serowe, kunne vi sammen friske opp minner fra den forferdelige ulykken i Serowe 2. september 1976. En minibuss fra Swaneng Hill School, videregående skole hvor hun var elev, frontkolliderte med en buss.  Agnes skulle egentlig vært med men det ble ikke plass. Sjåfør og tre elever ble drept på stedet, den femte døde like etter ankomst til sykehuset, 9 skadede ble innlagt, med frakturer og hodeskader. En var så skadet  i hodet at vi mente vi ikke kunne gjøre noe for henne. Men Isabelle overlevde, nok med store skader. Sykehuset ble overfylt på et blunk av pårørende  og nysgjerrige, og folk som ville gi blod. Blodbank hadde vi ikke.  Faktisk traff jeg to personer til som levende husket denne ulykken  for nesten 40 år siden.

Via den indiske chief resident, Dr Patel, ble jeg uventet invitert hjem til familien i teselskap. Det viste seg at jeg hadde arbeidet sammen med hans far i Serowe 1977. Faren driver fortsatt privatpraksis, 72 år gammel. Gjensynsgleden var stor, og praten livlig.

Bilde3

LIS-lege Duduetsang Moilwa undersøker jente fra Kalahari-ørkenen.

Barnelegeforeningens årskonferanse

I  den første uken hadde BPA sin årlige konferanse. I tilslutning til denne var det også arrangert kurs i intensivmedisinsk behandling av barn, med dyktige forelesere fra USA og Sør Afrika. Kurset var så populært at det ble kjørt to to-dagers kurs, med pretest og avsluttende testing. Det faglige nivå var meget høyt, men litt usikker på om alt var like relevant og praktisk mulig i det daglige legearbeid på PMH.

Konferansen ble holdt i det nye flotte auditoriet i det store nye universitetssykehuset, som er ferdig men ikke er tatt i bruk. Det er uklart når sykehuset vil bli åpnet, slik jeg forsto på grunn av politisk og økonomisk uenighet, trist når en vet hvordan forholdene ved PMH fortsatt er. Også ved konferansen bidro de utenlandske foreleserne, men for meg var de lokale bidrag mest interessante, hvor yngre leger hadde innlegg om lokale studier. Konferansen ble avsluttet med BPA sin generalforsamling. Jeg fikk æren av å lede valget på nytt styre, ikke helt enkelt da jeg var uforberedt og ikke kjente vedtektene på forhånd. Enkelte forhold tror jeg NBF og BPA sammen bør se  nærmere på. Organisasjonen er ung  og foreløpig liten og nokså eksklusiv, men med mange entusiaster. 15 medlemmer ble sittende igjen, akkurat tilstrekkelig til at forsamlingen kunne gjøre vedtak. Hele styret hadde sittet i to år, så alle sto på valg. Siden det ikke var noen valgkomite, kom forslag fra dem som var til stede. Dersom noen av de andre støttet forslaget  (seconded) ble vedkommende valgt hvis det ikke kom andre forslag. Som ventet ble Dr Loeto Mazhani foreslått som leder fortsatt. Han argumenterte for at han helst ønsket å slippe men aksepterte gjenvalg da han er svært opptatt av å få foreningen til å fungere og utvikles videre. Alle styremedlemmer ble valgt blant de tilstedeværende, for to år. Jeg tror risikoen er stor for at de i fremtiden  kan bli sittende et fåtall medlemmer som ikke kan fatte vedtak.

Bilde4

Dr Tiny Mazhani, chief resident ved PMH. Blir hun den første barnenevrolog?

Som barnenevrolog i Botswana

Hva fikk så jeg gjort?  I utgangspunktet er jeg skeptisk når leger fra Europa og USA kommer som gjestearbeidere for ganske korte perioder, og så drar hjem igjen, mange uten noen gang å komme tilbake.  Noen ganger kan dette skape uro og bli en belastning. Et opphold bør nok helst vare flere måneder. Noen av legene fra UPENN  blir værende i flere år, eller kommer på gjentatte besøk, mens mange også kommer for få uker. Selv velger jeg å unnskylde meg med at siden jeg har jobbet en del i Afrika tidligere, også i Botswana, og derfor kommer jeg kanskje  litt raskere inn i miljøet? De begynner nå få så mange lokale leger at de ikke trenger oss europeere til å gjøre vanlig legearbeid, til forskjell fra forholdene  midt på 70-tallet.  Det de trenger i tiden fremover, er leger som har spesialkompetanse innenfor de forskjellige interessefelt, slik at man kan bidra til videre personlig kompetanseutvikling for de lokale spesialistene. Slik kompetanse kan en bare utvikle gjennom praktisk legearbeid. Man kan lese seg til teorien, men når man som barnenevrolog har liten mulighet for EEG registrering eller annen  nevrofysiologi, ikke muskelbiopsier, svært lite genetikk, svært lite metabolske undersøkelser, ikke serumnivå av antiepileptika, da er det godt å kunne bygge på klinisk erfaring. CT-undersøkelser gjøres, og gode MR undersøkelser ved privatsykehus.  Jeg fungerte som senior consultant i barnenevrologi. I avdelingen  domineres pasientgrunnlaget av akuttmedisin, ofte infeksjoner. Noen få nevrologiske pasienter ble jeg bedt om å vurdere,  men når jeg ble  bedt om å vurdere slappe barn med forsinket utvikling, var det flere ganger åpenbart at det var medisinske tilstander som lå under: alvorlig underernæring, kroniske infeksjoner som HIV, evt TBC. Da gir en nevrologisk vurdering mindre mening.  Ved poliklinikkene fikk jeg bidratt noe mer. Dr Tiny Mazhani startet en spesialklinikk for barnenevrologi, og jeg fikk bli med henne de første to gangene. Da ble det mer tradisjonell nevrologi: Muskeldystrofier, epilepsier, spørsmål både om ADHD, autisme og narkolepsi.

Leger fra PMH drar også på såkalt outreach clinic  med regelmessige mellomrom, bl.a. med flytransport helt ut i Kalahari-ørkenen. Jeg ble med til Lobatse, og også her var behovet for noe mer spesialkompetanse i barnenevrologi tydelig. Mange av pasientene hadde anfallsproblematikk. Noen hadde startet epilepsibehandling på noe usikkert grunnlag, andre fikk polyfarmasi, uten at det virket som at det var tatt hensyn til anfallstype og interaksjoner.  Når en får vite at ei ung jente begynte å få sine noe atypiske anfall etter at hun var blitt voldtatt, noe mor fortalte, så var det nærliggende å trekke inn sosialarbeider og psykiatrisk sykepleier.  Mot slutten av oppholdet begynte jeg å få klarere tanker om hvordan jeg kunne bidratt dersom jeg hadde blitt noe lenger. Tilbakemeldinger om at det hadde vært greit å ha meg på besøk velger jeg likevel å tro ikke bare var sagt av høflighet.

Etter tre uker var det et knapt døgns reise hjem igjen, fra pluss 41 grader i Gaborone til minus 9 grader på Gardermoen.

Hva videre?

Jeg har fått positive kontakter i landet, og med e-post er kommunikasjonen enkel. Jeg vil prøve å holde kontakt med Dr Tiny Mazhani i forbindelse med hennes poliklinikker, hvis hun ønsker kommentarer. I avsluttende samtale gav Dr Mazhani klart uttrykke for at han, på vegne av avdeling og fakultetet, ønsket å videreutvikle samarbeidet med Norge og NBF. Men han så også for seg at dette kanskje ikke blir så enkelt økonomisk. Jeg tror ikke en kan forvente at Botswanske myndigheter vil lønne leger fra Norge. En «resident» lege får nå ca kr 30 000 /måned, uten spesiell vaktgodtgjørelse.  En modell Mazhani antydet var om man kanskje fra Norge kunne få dekket reise (ca kr 15000 T/R) og at de i Gaborone muligens kunne hjelpe med kost og losji.

Jeg håper de to barnelegeforeningene vil fortsette samarbeidet. Det organisatoriske samarbeidet og kontakten er det enkleste. Jeg håper også det blir mulig for flere barneleger å besøke landet. Helst bør oppholdene vare noen måneder,  slik NBF har skissert for sin støtteordning, evt. flere litt kortere besøk. Jeg mener de først og fremst nå trenger støtte til å videreutvikle den rent kliniske spesialkompetansen slik ting kan gjøres under  forholdene i Botswana. De ønsker også veiledere for de mange masteroppgaver, som chief residents må avslutte med for å bli spesialister.

For meg ble turen en svært positiv opplevelse. Botswana er «mitt andre hjemland», hvor jeg fikk treffe flere gamle kjente, men også gjøre nye bekjentskaper.  Og det er positivt for en pensjonist å oppleve at en fortsatt kan føle seg som lege og bidra litt med sin kompetanse.

Jeg reiste som privatperson, og mine tanker og refleksjoner er helt mine egne.  Jeg takker NBF for støtte som dekket det meste av flyutgiftene.