Noen ganger er det vanskelig å akseptere valg foreldre tar på barnas vegne. Vitamin K til nyfødte beskytter mot hjerneblødning, men av og til sier foreldrene «Nei!». Risikoen for det enkelte barn er lav, men konse­kvensene kan være store. Er det greit å ikke gi anbefalt behandling når foreldrene nekter? Hvor mye press kan vi utøve? Thore Henrichsen har spurt Helsedirektoratet.

Av Thore Henrichsen, Barneavdelingen i Drammen, Vestre Viken HF

Som barnelege kommer vi i etiske dilemmaer. Noen ganger handler det om liv eller død: Er fortsatt behandling til det gode for pasienten? Eller er det etisk riktig å avslutte kurativ og kun fortsette palliativ behandling? Tunge beslutninger. Vi skal alltid søke å oppnå enighet med pasient og/ eller pårørende i slike spørsmål. Men medisinsk, juridisk og etisk ligger den endelige avgjørelsen på behandlende lege. Vi må, og er trenet til å ta vanskelige valg. Det er et ansvar som ligger i vår profesjon. Ansvaret er naturlig begrenset og gjelder ikke for enhver avgjørelse for pasienter i barneårene. Som regel er det rimelig problemløst for oss å akseptere at foreldre tar avgjørelser på barnets vegne på tvers av våre råd, selv om anbefalingene våre er basert på det vi mener er mest fornuftig eller mest i tråd med beste medisinske kunnskap. Historisk har medisinen vært paternalistisk preget, og det har vært mer enn et innslag av moral i vårt gjøren. Både legen og pasienten bør nok være glade for at den delen av paramedisinen i stor grad er et avsluttet kapittel. Vi må vokte oss for ukritisk å dytte egne forestillinger om rett og galt over på andre.

Vaksine og vitamin K

Noen ganger synes jeg likevel det er vanskelig å akseptere valg foreldre tar på barnas vegne. Et godt – og aktuelt – eksempel er vaksinasjon. Til syvende og sist er det foreldrenes avgjørelse, men jeg har nok, som de fleste pediatere, til dels presset mye på. Meslinger er dessverre «i skuddet». Selv har jeg sett den svært langsomme og ytterst smertefulle tetanus-døden på nært hold i utlandet. Men myndighetene har klargjort at vaksine er basert på frivillighet, og man har ingen sanksjonsmulighet når foreldrene takker nei. Dette er avklart – selv om enkelte har tatt til orde for obligatorisk vaksinasjon i den senere tid.

Det har vært mindre tydelig for meg hva en skal gjøre når foreldre avslår å gi barnet Vitamin K rett etter fødsel. Risikoen ved å avstå er kanskje ikke så høy, men konsekvensene kan bli en katastrofal hjerneblødning. Som regel har jeg etter noe diskusjon og medisinsk klargjøring greid å overbevise foreldrene om at å nekte Vitamin K er uklokt. Og er de ikke med på at det gis intramuskulært, får en gjerne, etter en diskusjonens fase 2, gi barnet Vitamin K per os.

Informasjon eller – utilbørlig press?

Unntaksvis hender det at foreldrene ikke lar oss gi Vitamin K i noen form. Dette hendte meg for noen tid tilbake. Jeg ble bedt av fødeavdelingen om å snakke med foreldrene. Under samtalen skjønte jeg at deres tillit til myndigheter generelt var svært dårlig. Likeså til hva en må regne som medisinskfaglig kunnskap. Vaksine ble av foreldrene underveis brakt opp som eksempel. De hadde åpenbart prøvd å sette seg inn i feltet, men brukte kilder fjernt fra de jeg selv anvender. Mine kommunikative evner ble satt på stor prøve. Jeg syntes jeg var tålmodigheten selv, men kom ingen vei. De stod på sitt. Jeg sa at jeg anså dette som å utsette barnet for så vidt stor unødvendig risiko at jeg vurderte å ta kontakt med barnevernet for å rådføre meg om hva jeg skulle gjøre. I tankene lurte jeg på om  midlertidig omsorgsoverdragelse for å gi vitaminet kunne være aktuelt. Jeg sa at jeg uansett ville komme tilbake til dem litt senere for å fortsette diskusjonen. Callingen gikk en halv times tid etter dette, med beskjed om at foreldrene da aksepterte å gi barnet oral vitamin K etter vanlig oppsett.

Etter å ha fått denne beskjeden grundet jeg videre. Hadde jeg gått for langt? Ble det med barnevern en trussel? Hadde jeg presset dem utilbørlig? Hva ville barnevernet ha svart? Og hva kunne i det hele tatt et lokalt barnevern svare til et dilemma som dette? Jeg fant det riktig å stille spørsmålet direkte til vår nasjonale myndighet i slike spørsmål: Helsedirektoratet. Jeg skrev et brev – på vegne av meg selv, men viste også til at svaret kunne være av generell interesse for barneleger. Jeg beskrev problemstillingen med at jeg var usikker på om jeg på barnets vegne kunne akseptere et avslag på tilbudet om å gi vitamin K til nyfødte, eller om jeg hadde plikt til å kontakte barnevernet, og ba om Helsedirektoratets veiledning.

Vitamin K reduserer risikoen for blødning etter fødsel. Cirka halvparten av ­blødningene er ­intrakranielle.

Helsedirektoratets svar

Svaret var på fire tettskrevne sider. Helsedirektoratet oppsummerte der både kunnskapsgrunnlaget bak anbefalingen om å gi Vitamin K til nyfødte, og diskuterte det rettslige rundt samtykke og hva vi skal gjøre når foreldrene avslår. Plassen i bladet tillater ikke å trykke svaret i sin helhet*, men oppsummeres her.

Vitamin K for å forebygge blødningssykdom etter fødsel, har vært praksis i mer enn 50 år. Nyfødte har et lavt nivå av Vitamin K, og siden K-vitamin overføres i liten grad fra mor til foster, er det vurdert som unyttig å gi tilskudd til mor under svangerskapet. En systematisk oversikt over 11 randomiserte studier, viste at en dose Vitamin K gitt intramuskulært etter fødsel, fører til omkring 27% redusert risiko for blødningssykdom. Cirka halvparten av blødningene er intrakranielle. Enkelte studier har vist økt forekomst av blødninger der en har brukt peroral administrasjonsform av Vitamin K, trolig på grunn av ufullstendig medisinering.

Foreldrene kan nekte

Må begge foreldrene samtykke til å gi Vitamin K? I likhet til hva som gjelder vaksine, konkluderer Helsedirektoratet med at Vitamin K er å regne som en del av den daglige og ordinære omsorgen for barnet, og at det er tilstrekkelig at en av foreldrene samtykker. Dette er hjemlet i Pasient og brukerrettighetsloven § 4-4. Videre: Dersom det ikke foreligger en øyeblikkelig-hjelp-­situasjon, foreligger det ikke et gyldig grunnlag for helsehjelp uten foreldres samtykke. I utgangspunktet må derfor foreldrenes nektelse aksepteres.

Så drøftes det om manglende foreldresamtykke utløser opplysningsplikt til barne­vernet, jfr Helsepersonelloven § 33; at helsepersonell har opplysningsplikt til barnevernet når det er «grunn til å tro at et barn har en livstruende eller annen alvorlig sykdom eller skade og ikke kommer til undersøkelse eller ­behandling….». Siden vitamin K er en forebyggende behandling kommer denne paragrafen ikke til anvendelse.

Er det omsorgssvikt?

Helsedirektoratet drøfter videre om å nekte Vitamin K til en nyfødt kan regnes som «alvorlig omsorgssvikt». De tar utgangspunkt i hvorledes dette er fortolket med hensyn til Barnevaksinasjonsprogrammet, viser til at det er frivillig å vaksinere sine barn og at helsepersonell i utgangspunktet ikke opplysningsplikt til barnevernet dersom foreldre unn­later å vaksinere sine barn. Vitamin K og overnevnte vaksiner er begge profylaktiske, og begge beskytter mot en sjelden men potensiell alvorlig risiko. Helsedirektoratet mener i denne kontekst at Helsepersonelloven skal fortolkes likt for Vitamin K som for vaksiner:  Det vil si at helsepersonell ikke har opplysningsplikt til barnevernet om foreldrene nekter vitamin K til nyfødte.

Informasjonsplikt

«Helsepersonell må nedtegne i journalen at barnet ikke har fått vitamin K fordi foreldrene ikke ønsket å samtykke til dette,» skriver Helsedirektoratet. «Det må også fremgå av journalen at foreldrene har fått god informasjon om konsekvensene av ikke å samtykke til slik forebyggende behandling. Dette følger av helsepersonelloven§40 og forskrift om pasientjournal§8.»

«Manglende samtykke fra foreldre til å gi barnet vitamin K, etter at det er gitt god informasjon om dette, gir etter vår vurdering ikke i seg selv opplysningsplikt til barnevernet,» avslutter Helsedirektoratet.

*Hele svaret fra Helsedirektoratet er tilgjengelig på nett, og popper opp hvis du googler “Hdir Vit K.”