Norsk barnemedisin har gjennomgått en metamorfose fra starten av 1900-tallet og frem til i dag. Sykdomspanoramaet er endret, barnedødeligheten har falt dramatisk, og arbeids­hverdagen for barneleger er totalt forandret. Hva skjedde, og hvordan gikk det til?

Av Anne Kveim Lie, medisinsk historiker, Universitetet i Oslo

MELLOMKRIGSTIDEN

Infeksjonssykdommer og barnedødelighet
I år 1900 døde om lag 80 barn per 1000 levendefødte i Norge (1). Dødeligheten var høyest i nord, og høyere i byene enn på landsbygda. I byene hadde mange mødre tungt arbeid med lange dager, uten mulighet til svangerskaps- eller fødsels­permisjon. Det var stor fattigdom, trange boliger, dårlig hygiene og dårlig ernæring. Barna døde hovedsakelig av infeksjoner, som skarlagensfeber, tuberkulose, kikhoste, difteri, lungebetennelse og gastroenteritt. Da Norsk Pediatrisk Selskap ble dannet i 1919, hadde tuberkulosedødsfallene falt dramatisk, og skulle fortsette å synke det neste tiåret. Det samme gjaldt for barnesykdommene. Frem mot andre verdenskrig var det også en markant nedgang i dødsfall av lungebetennelse, bronkitt og influensa.

Selv om det foregikk mye behandling på landets eneste barneavdeling i mellomkrigstiden, er det lite som fremstår som ­effektivt med dagens ­medisinske blikk.

En forsvinnende liten del av nedgangen i dødelighet skyldtes medisinske intervensjoner. Med unntak av koppevaksinen, som hadde vært obligatorisk fra 1811, hadde medisinen lite å tilby mot infeksjoner. Det er lett å glemme i dag, men de fleste ble faktisk friske av seg selv. Da moderne antimikrobiell behandling startet med sulfonamidene i slutten av 30-årene, hadde den mest dramatiske nedgangen allerede funnet sted. Vaksinene kom ikke før i de første tiårene etter krigen. Nedgangen i infeksjons­dødsfall i denne perioden, skyldtes i hovedsak bedre boforhold, ernæring og hygiene.

Fra Sagene helsestasjon, 1949. Helsestasjonen ble ledet av Kirsten Utheim Toverud fra 1939-47. Leif Salomonsen til venstre i bildet, Toveruds konkurrent til professorat ved UiO. Mer om dette i Paidos 2-19! Arbeiderbevegelsen arkiv og bibliotek.

Ernæring, velferd og ­kontrollstasjoner
Når det gjaldt ernæring, hadde bedre kontroll med næringsmidlene og opplysning om spedbarns­ernæring betydning. Barnelegene spilte en viktig rolle i informasjon om ammingens fortrinn og utvikling av gode morsmelkerstatninger. Kostholdet blant de fattigste ble også satt under lupen av sosialistiske leger i mellomkrigstiden. Karl Evang (1902-1981), senere helsedirektør, fikk utført flere kostholdsundersøkelser i fattige familier på 30-tallet, og ernæring ble en viktig del av sosialpolitikken (2)

En annen viktig årsak til endring i spedbarnsdødeligheten, var utvikling av velferdsordninger som gav bedre helse­forhold for mor og barn. Først i privat regi, drevet av ideelle organisasjoner som Norske Kvinners Sanitetsforening. Som Cecilie Arentz-Hansen nylig har beskrevet, var de nye kvinnelige legene ofte aktivt tilstede i disse tiltakene (3). Med økonomisk vekst kom også sosiallovgivningen i mellom­krigstida. Arbeidervernlovene, innført mellom 1936 og 1956 – gav økt trygghet, og mødre fikk rett til fravær fra arbeid i forbindelse med barnefødsel og amming.

Barn som tidligere ville ha dødd, overlever nå. Mange blir i større eller mindre grad avhengig av opp­følging av helsevesenet.

Barnelegene var pådrivere for å få på plass omsorg for mor og barn som et offentlig ansvar. I 1907 tok den første norske professoren i pediatri, Axel Johannessen, initiativet til en kontrollstasjon for barn på Rikshospitalet. For første gang viste han at barn født utenfor ekteskap hadde høyere dødelighet enn andre, en overdødelighet som holdt seg frem til 1970-tallet. På Arbeiderpartiets kvinnekonferanse i 1925, innledet Katti Anker Møller til diskusjon om barnepleiestasjoner, og det ble vedtatt å sette dette på valgprogammet, som offentlig tiltak til barns beste. Ved utgangen av 1930-tallet fantes det totalt cirka 70 slike barnestasjoner i landet. I Oslo åpnet i 1939 Sagene kommunale helsestasjon, ledet av Kirsten Utheim Toverud (formann i Norsk Pediatrisk Selskap 1934-36). Hun var opptatt av at kontrollstasjonene både måtte ta seg av småbarn og drive svangerskapskontroll hvis spedbarnsdødeligheten skulle ned (4).

Pediaterhverdagen i mellomkrigstiden
Hva gjorde de med barn innlagt på sykehus i mellomkrigsårene? For det første var det en viktig gruppe som manglet – nemlig de premature og de nyfødte. I 1919 skjedde de fleste fødsler hjemme. Fødte kvinnen på sykehus, ble syke nyfødte tatt hånd om av fødselslegen, ikke av barnelegen.

Det er vanskelig for oss i dag å forestille oss sykdoms­panoramaet som møtte datidens pediatere, men vi kan få et glimt ved å lese kasuistikkene Theodor Frølich brukte i sine forelesninger, publisert i henholdsvis 1928 og 1938. En av dem handler om en gutt som ble innlagt på Rikshospitalet som 15 åring – la oss kalle ham Mons (5). To av søsknene hadde dødd av stivkrampe, den ene som ettåring, den andre tre uker gammel. En gjenlevende bror hadde lungetuberkulose, en annen hadde «kjertler» i brystet og øynene (Vi får ikke vite av hvilken grunn: Tuberkulose?). Bror nummer fem hadde hatt poliomyelitt som ettåring. Selv hadde Mons hatt skarlagensfeber som treåring, og kusma som 13-åring. Mons og familien bodde i Nord-Norge, og sannsynligvis var dette den første kontakten familien hadde med barneleger.

Mons hadde tilbragt store deler av barndommen på kysthospitalet i Vadsø, med ledd- og ryggsmerter. Da han kom til Rikshospitalet som 15-åring, hadde han utviklet betydelig kyfose og kunne knapt gå. Legene stilte diagnosen Stills sykdom da det ble påvist streptococcus viridans i leddvæsken (6). Som behandling fikk Mons antihistamin, fibrolysin, omnadin (et uspesifikt presumtivt «immunstimulerende middel» (7)),massasje og lysbad, kinin, pyramidon (et antipyretikum) og Fowlers løsning (en løsning som inneholdt kalium­arsenikk), og det ble gjort tonsillektomi. Hva Mons egentlig led av kan vi bare spekulere i. Kan det ha vært barneleddgikt? Tuberkulose med skjelettaffeksjon?

Selv om det foregikk mye behandling på landets eneste barneavdeling, er det lite som fremstår som effektivt med dagens medisinske blikk. Ved infeksjonssykdommer satset de på antipyretisk og såkalt immunforsterkende behandling. Barn med difteri kunne få difteriserum, antistoff produsert av hesteblod på Statens seruminstitutt i København. De store mangelsykdommenes tid var forbi, men fremdeles var det mange barn som hadde både rakitt (vitamin D-mangel) og anemi. En ikke ubetydelig andel hadde mer kroniske infeksjoner som medfødt syfilis, som kunne behandles med salvarsan.

Diabetesbehandling var et kapittel for seg. I følge den første norske læreboken i pediatri, var overlevelsen ved ubehandlet barnediabetes i høyden 3 år, gjennomsnittlig 1 ½ til 2 år. Man kan jo bare tenke seg hvordan det var å være lege med et ansvar for dem! Og selv om insulin ble påvist og industrielt fremstilt fra 1920-tallet av, var det enda ikke uvanlig med «tradisjonell behandling» da den andre utgaven av Frølichs lærebok kom ut i 1938. Den bestod i å finne karbohydrattoleransen ved å eksponere barnet for en karbohydratfri kost en tid, før man gradvis økte inntak av karbohydrater til det oppstod glukosuri. Den endelige karbohydratmengden i barnets kost skulle så være halvparten av dette. I tillegg kom kosttilskudd i form av eggehvite for proteinene og den fettmengde som måtte til for å dekke energibehovet. For de som fikk insulin (og det var flertallet på slutten av 30-tallet) var det tungvinte regimer med flergangssprøyter som måtte steriliseres og var vonde å sette. Det var neppe enkelt – ­hverken for barn, foreldre eller leger.

ETTERKRIGSTIDEN

Nye barneavdelinger, ­helsestasjoner og vaksiner
Norsk pediatri fikk en pangstart etter andre verdenskrig. En svensk frihetsgave finansierte bygging av nye barneavdelinger på Haukeland og Rikshospitalet, og det ble åpnet barneavdeling på Ullevål sykehus (1950, se s.50). Deretter kom nye barneavdelinger som perler på en snor (s.24), først ute var Porsgrunn i 1963. I 1994 hadde alle fylker fått egne barneavdelinger.

Barn på sykehus. Foto Leif Ørnelund, 1958.
Byhistorisk samling, Oslo Museum

I 1950 hadde spedbarnsdødeligheten sunket drastisk – og var nede i 35 barn per 1000 levendefødte. De første tiårene etter krigen ble dødsfall på bakgrunn av dårlig hygiene, feilernæring og mage/tarminfeksjoner omtrent borte, og i 1970 hadde infeksjonssykdommene også nesten forsvunnet som dødsårsak (8). I denne perioden ble grunnstammen lagt for etterkrigstidens store og viktige forebyggingsprosjekt: Barnevaksinasjonsprogrammene (s 42). En helt sentral bakgrunn var innføringen av offentlig helsestasjonsvirksomhet. Loven som kom i 1974, bygde på en innstilling fra et utvalg oppnevnt av Norsk Pediatrisk Selskap.

Endret sykdomspanorama og ­nyfødtmedisin
Som hos voksne så man et dramatisk endret sykdomspanorama i etterkrigstiden. Parallelt med at de akutte infeksjonssykdommene sank, økte kroniske plager i mage og tarm, samt allergiske lidelser. Forekomst av astma hos barn var lav på 50- og 60-tallet, men økte raskt. Noe av økningen kan nok tilskrives en økende oppmerksomhet rundt tilstandene, og at man begynte å forstå problemkomplekset autoimmune sykdommer. Men noe skyldes antagelig også økt industrialisering av landbruket, endret sammensetning av næringsmidlene og økt luftforurensning. Innenfor sykehusenes vegger skjedde de største endringene kanskje innen nyfødtmedisinen. I 1960 foregikk 96 prosent av fødslene på en fødeinstitusjon med medisinsk personell og utstyr, og premature og nyfødte hadde blitt barnelegenes ansvar. Den første spesialavdelingen for nyfødte, åpnet på Rikshospitalet i 1957 (9). Flere nyfødt­avdelinger ble etablert utover i landet fra sent på 60-tallet. Bedre teknisk utstyr muliggjorde at syke- og premature barn kunne få langt bedre behandling og omsorg enn tidligere, noe som førte til økt overlevelse for de aller minste. Antall neonatale dødsfall avtok for hvert år fra registreringene begynte i 1967 til begynnelsen av 80-tallet, en reduksjon som i hvert fall delvis skyldtes etablering av de mange nye nyfødtintensiv­enhetene. Fra 1995 kom en ny reduksjon, sannsynligvis som resultat av økt bruk av prenatale steroider og surfactant hos de ekstremt premature.

Hva tenker barnelegene i dag skal være deres rolle i forebyggende og ­helsefremmende arbeid?

En dødsårsak som begynte å gjøre seg gjeldende i statistikken da andre dødsårsaker forsvant, var krybbedød. På slutten av 1970-tallet utgjorde disse rundt 5%. Så økte den markant, og i 1980 utgjorde krybbedød 19% av alle dødsfall blant barn under 1 år. Toppen ble nådd i 1989 med hele 30 %, eller 2.39 dødsfall per 1000 levendefødte. De neste fire årene ble den redusert til 0.62, mye som følge av endrede råd om ligge­stilling. I det vi gikk over i et nytt millennium, var spedbarnsdødeligheten 3.8 barn per 1000 levendefødte, i dag er den nede i 2.3. I dag skyldes de fleste dødsfall blant spebarn medfødte misdannelser og tilstander som oppstår rundt fødselen.

I Frølichs lærebok var ikke barnekreft nevnt med et ord. Da selskapet feiret sitt 50-årsjubileum var det bare ti år siden de aller fleste som fikk leukemi døde. Et nordisk fellesløft skapte formidable resultater, og nå overlever heldigvis 9 av 10. Dette er bare ett av mange eksempler på en eventyrlig utvikling innenfor norsk pediatri. Men den er også et godt eksempel på et annet aspekt ved utviklingen de siste hundre år. Medisinske fremskritt har skapt en ny pasientpopulasjon som pionerne i 1919 ikke så: Overleverne. Barn som tidligere ville ha dødd, enten på grunn av diabetes, prematur fødsel, kreft eller medfødt hjertefeil, overlever nå. Mange blir i større eller mindre grad avhengig av oppfølging av helsevesenet.

Fra «intensiv neonatal» i Porsgrunn, startet i 1971, og utvidet i 1977. Bildet er fra 1978. Alle barna hadde fått strikkede nisseluer, og barnepleierne viser stolt frem fire av dem.

BARNELEGEN OG SAMFUNNET

Spedbarnsdødelighet har vært en rød tråd gjennom denne teksten. Denne indikatoren har nok i store deler av disse hundre årene vært mer preget av samfunnets velferdsnivå enn av kvaliteten på den medisinske omsorgen. Like fullt har det skjedd formidable endringer i norsk pediatri. Det gjelder både hvilke barn som har kommet til lege, sykdommene de har hatt, hva slags leger de har møtt, og hvordan legene har kunnet behandle dem. For hvert enkelt barn, for familien rundt dem, og for legene som har behandlet dem, har selvfølgelig det viktigste vært hvorvidt det har vært mulig å kurere akkurat dette barnet – ikke om behandlingen hadde effekt på totaldødeligheten.

Barnelegene har som alle andre leger opplevd økende arbeidsbelastning i den daglige kliniske hverdagen på sykehusene, og har over tid blitt mer sykehusleger, og mindre synlige som konsulenter til primærhelsetjenesten og det forebyggende helsearbeidet Allikevel: Tradisjonelt har det å være barnelege også vært å forsøke å påvirke bestemmende myndigheter til beste for barn og foreldre. Hvor står denne viktige tradisjonen i dag?

Axel Johannesen som feiret sin 70-årsdag med opprettelsen av NPS, hadde nok vært stolt av norsk pediatri hvis han kunne ha sett dagens helsevesen. Men han ville nok også vært litt undrende til at det forebyggende arbeidet, som han så som helt vesentlig ved barnelegens oppgaver, i stor grad har blitt overlatt til andre. Hva tenker barnelegene i dag skal være deres rolle i forebyggende og helsefremmende arbeid?