Gjennom 100 år har pediatrien gjennomgått en rekke omstillinger og utfordringer, både i Norge og globalt. Før de neste 100 står vi overfor nye. Paidos har spurt fem ­æres­medlemmer om hva de har opplevd som de viktigste utfordringene i sin karriere – og hva de tror vil bli de neste.

Tekst: Av Katrine Engen

Erik Bøhler

Erik Bøhler
«Hvordan helsearbeid for barn finansieres angår oss som barneleger»

– Den største utfordringen for barnehelsearbeidet de siste årtiene var at barn i store deler av verden fortsatte å dø av sykdommer det lenge hadde eksistert enkle og billige midler til å behandle og forebygge. Dette er i ferd med å bedres, og det er en vesentlig årsak til synkende fødselstall i store deler av verden. Bedret barnehelse er motoren i at verdens folketall stabiliseres!

– Den største utfordringen for barnehelsearbeidet framover blir å sikre alle tilgang til nødvendige helsetjenester uten at de må betale en ruinerende pris. Dette er innholdet i FNs erklæring om «Universal Health Coverage» som går fra 2012 fram mot 2030. Her legges det vekt på å motarbeide systemet med at fattige mennesker mange steder må betale stykkpris for grunnleggende helsetjenester. Hundre millioner mennesker, svært mange av dem barn, dyttes ut i ekstrem fattigdom årlig, bare på grunn av store helseregninger. Hvordan helsearbeid for barn finansieres angår oss som barneleger.

Helene Pande

Helene Pande
«En viktig detalj var å få slutt på den smertefulle lapisdryppingen og å få ut kunnskap om den viktige “bondingen” som skjer i nyfødtperioden».

– Da jeg dro til Bodø i 1974 tenkte jeg at de fire sykehusene der sammen med Bodø hadde greid dagligdags pediatri bra, men at det en relativt godt utdannet spesialist måtte konsentrere seg om var 1: Nyfødte og “intensiv care” av disse, og 2: Habilitering av funksjonshemmede, både psykisk og fysisk. Særlig korte (1-2 uker) opphold ved engelsk “intensiv care” (Queen Charlotte der sjefen hadde delt hybel med norsk student i studietiden) og årlig deltagelse ved British Pediatric Associations årsmøter i York, var uvurderlig. Med disse erfaringer var utfordringen å få revidert våre lærebøkers feilinformasjon (som ble kopiert i utgave etter utgave) om nyfødte og alt det viktige som skjedde de første 2 leveår og som betyr så mye for senere utvikling; “De fester ikke blikket, de smiler ikke før de er 6 uker.” To-tre ganger har jeg hørt glade mammaer si: “Han smilte til meg!” Og svaret fra ekspertisen: “Det er nok kolikk, det”. En viktig detalj var å få slutt på den smertefulle lapisdryppingen, og å få ut kunnskap om den viktige “bondingen” som skjer i nyfødt­perioden. Veterinæren hadde mye å lære oss der!

Det å få foreldrene med på laget og ikke se på dem som noen som burde holde seg unna med sin engstelse, var også en utfordring. Igjen, Stor­britannia hadde vist at det gikk meget bedre og forandring kom i 1978. Til dette hører også med å legge merke til søskens reaksjoner.

– Hva tror jeg blir pediatriens største utfordringer i fremtiden? Ja, det blir mange, og skal det bli noe bra, så anbefales det sterkt å lese faglitteratur, ta besøk ved bedre avdelinger i utlandet. Bare 1-2 uker kan gi skjellsettende erfaringer. Kjempeutfordringer blir kanskje med betydelig etiske implikasjoner: Gen-manipuliering og så videre. Her kunne det bli en lang oppramsing.

Jeg vil begrense meg til en sak: Nemlig at pediatrien skal ha en aldersgrense på 15 år. Allerede i min tid (før 1982) var det noen av oss som merket seg at spør du ungdommer, så vil de ikke på BARNE-avdeling. Men de vil heller ikke på voksen avdeling. De er klare på at de “vil være der det er annen ungdom”. En 15-18 års ungdomsgruppe har helt spesielle problemer der rus og identitetsproblemer nå dominerer mer enn i en barnegruppe, så de trenger virkelig sine egne spesialister!

Trond Markestad

Trond Markestad

Trond Markestad
«Jeg tror at de etiske og behandlingsmessige dilemmaene som har vært de største utfordringene til nå, også vil bli de viktigste og i fremtiden»

– Det har vært etiske spørsmål knyttet til grenser for livreddende og livsforlengende behandling. Det gjelder både ekstremt for tidlig fødte barn, barn med alvorlige skader og barn med alvorlige medfødte utviklingsavvik. For utviklingsavvik har det særlig dreid seg om ­tilstander som barna ville ha dødd av kort tid etter fødsel uten behandling, og hvor omfattende avlastende kirurgi redder livet, men hvor risikoen for alvorlige funksjonsnedsettelser og tidlig død er svært stor. I min tid som barnelege, har dette vært det viktigste og hyppigst diskuterte faglige ­temaet når barneleger møttes. Det andre temaet er hvordan vi barneleger kunne bidra til riktig habilitering for barn med funksjonsnedsettelser og best mulig tilbud til familiene.

– Jeg tror at de etiske og behandlingsmessige dilemmaene som har vært de største utfordringene til nå, også vil bli de viktigste i fremtiden, og i enda større grad enn nå. Mer omfattende pre- og postnatal diagnostikk og nye kirurgiske og medisinske behandlingsmuligheter som ikke er kurative for tidlig dødelige tilstander, vil forsterke de dilemmaene vi har opplevd til nå. Det vil stadig komme nye og kostbare spesialtilpassete lege­midler («orphan drugs») for sjeldne tilstander. Hver enkelt sykdom er sjelden, men i sum vil det dreie seg om nokså mange barn. For den typen legemidler som blir godkjent, vil barnelegene i stor grad bli utfordret på om nytten svarer til kostnaden hos det enkelte barnet. Med andre ord vil balansen mellom å være behandlende lege og å gi en objektiv sakkyndig vurdering om effekten bli utfordrende. Jeg tror også at barnelegenes rolle overfor barn med funksjonsnedsettelser og deres familier vil bli mer krevende i balansen mellom medisinske muligheter og familienes behov og forventninger og hva samfunnet er villig til å yte.

Gyro Herder

Gyro Herder
«Vi opplevde ofte at barn med kroniske sykdommer ble nedprioritert i det daglige – akuttmedisinen måtte ha førsteprioritet.»

– Fagfeltet var bredt og til dels skremmende for en fersk assistentlege. Nyfødtmedisin var nytt, med små premature, Loosko respirator og til dels hjemmelagde CPAP-apparater. Henteturer til lokalsykehusene med små ambulansefly for å bringe syke nyfødte og premature “hjem ” til barne­avdelingen, eller til andre sykehus i en del tilfeller, bød ofte på store utfordringer! Alvorlige infeksjoner var også skremmende, meningokokkepidemien særlig, med dramatiske forløp og hyppig sekveler. Astma var også utfordrende å behandle, før steroider og beta 2 lokalt kom i bruk. Jeg tenker med gru på barn som fikk livstruende Cushing som bivirkning til de systemiske steroidene. For gastro­enterologi og ­coeliaci og stadig slit for å få på plass Crosby-kapselen vil nok mange huske. Vi opplevde ofte at barn med kroniske sykdommer ble nedprioritert i det daglige, akuttmedisinen måtte ha førsteprioritet. Med opprettelsen av Habliteringsenheten for barn på barneavdelingen i 1987, kom de fleste barna hit. Foreldrekurs ble tidlig satt på dagsorden; Helene Pande var pådriver. Familiene lærte om aktuell sykdom/tilstand, og fikk informasjon om stønader og hjelpetiltak, og ikke minst møtte de andre familier med de samme problemstillinger som de kunne utveksle erfaringer med, inspirert av Frambu. Alt i alt preget overgang til ­subspesialisering innenfor de ulike fagfelt hele perioden.

– Utredningen ” Satsningsområder for Norsk barnelegeforening. Perioden 2017-2021/22, ved styret i Norsk barnelegeforening, går bredt inn i fremtidens utfordringer. Noen barneavdelinger har øvre aldersgrense 18 år, I Bodø har ulike sykdomsområder hatt ulike aldersgrenser, men ikke noen ungdomsavdeling. I vel ett år har avdelingen hatt barnepsykiatriteam på tre fagpersoner, som er godt mottatt. BUP har jo aldersgrense 18 år. Antagelig vil et tilbud til ungdommer som hverken føler seg hjemme i barn eller voksenavdeling, være et godt alternativ. ­Tilbud til uavklarte diagnosegrupper, for eksempel ME, spiseforstyrrelser, livsstilssykdommer og psykiatriske tilstander som depresjon og livs­tretthet, vil være viktig i fremtiden. I tillegg tror jeg de biotekno­logiske og teknologiske utfordringene vil bli viktige; er teknologi løsningen for alle problemområder?

Torstein Vik

Torstein Vik
«Det påhviler ansvarlige myndigheter et stort ansvar for å tilføre sosialpediatrien nødvendige midler, både til forskning og til klinisk arbeid»

– For å si litt om det jeg kjenner best, og som jeg selv har erfart, så var barneonkologien fortsatt en utfordring da jeg startet min barnelegekarriere i Trondheim i 1980. Overlevelsen hos barn med kreft var dramatisk forbedret. Spesielt fremsto behandlingen av barn med Akutt Lymfatisk Leukemi som en fantastisk suksesshistorie. Fra 100% dødelighet av denne diagnosen på slutten av 1960-tallet, økte overlevelsen til 80% på rundt 1980. Fra slutten av 1970-tallet hadde imidlertid intensiv nyfødtmedisin begynt å gjøre store fremskritt. Økende overlevelse av premature, flerlinger født etter assistert befruktning og moderne fostermedisin med behov for avansert nyfødtkirurgi førte i løpet av 80-tallet til en tredobling av nyfødte som trengte intensivbehandling. Den nye barneklinikken i Trondheim som sto ferdig i 1975 var ikke planlagt eller bygget for denne «nye» utviklingen. De etiske sidene av moderne intensiv nyfødtmedisin ble påtrengende og utfordrende.

I tillegg til disse utfordringene vil jeg trekke frem sosialpediatrien. «Fysisk» barnemishandling var for så vidt allerede en velkjent utfordring, men i løpet av 80-og 90-tallet dukket det opp flere og flere tilfeller av seksuelt misbrukte barn, barn helt ned i spedbarnsalder. Dimensjonene, forekomsten og graden av seksuelt misbruk av barn, opplevde vi som så «makabre» at vi hadde vanskelig for å tro på dem. I tillegg ble det født flere barn av gravide rusmiddelmisbrukere. Vi var også «blinde» for abstinens-symptomer hos nyfødte i mange år. Det fantes knapt noen oppfølging av den gravide. Jeg beundrer de som har involvert seg, og de som fortsatt involverer seg i denne delen av pediatrien. Noen av oss hadde vel et naivt håp om at økt fokus på disse problemene, og spesielt konsekvensene for barna, skulle føre til redusert forekomst. Utviklingen tyder dessverre på det motsatte.

– Hvis jeg skal holde meg i Norge, tenker jeg at sosialpediatrien kommer til fortsatt å ha store utfordringer. Denne grenen av pediatrien har nok ikke hatt like lett for å bli tilført ressurser, og det påhviler ansvarlige myndigheter et stort ansvar for å tilføre sosialpediatrien nødvendige midler, både til forskning og til klinisk arbeid.

Jeg tenker også at det vil være en viktig utfordring i fremtiden å forstå, og lære seg å behandle hjerneskader hos barn, både hos prematurt fødte og hos barn født til termin. Det er også mulig at genetisk behandling av en del medfødte sykdommer vil komme sterkere inn. Uansett vil en god del barn være funksjonshemmede også i fremtiden, og omsorgen for disse, spesielt utviklingshemmede i Norge, er alt for dårlig. Barns utvikling og mentale helse vil være en annen signifikant utfordring. Jeg håper på fremskritt innen forståelse av psykisk sykdom generelt, og av slik sykdom hos barn spesielt. Det er allerede blitt utfordrende å være barn i vårt digitale samfunn, hvor mye kommunikasjon ikke er synlig for de voksne. Fore­bygging av selvmord allerede i barne- og ungdomsalderen er et eksempel på utfordringene vi står overfor.

Ellers ser jeg mørkt på hvordan vi overlater kloden til etterfølgende ­generasjoner, og er bekymret for klimaendringene. Disse kan føre til at vi også her nord vil oppleve sykdommer som tidligere bare var sett i tropiske strøk.

Innleggene er forkortet og omarbeidet litt av redaksjonen for å fungere skriftlig