Europeiske asylprosedyrer fastslår at en person er mindreårig hvis han eller hun er under 18 år. Individer under 18 år får særskilte rettigheter etter internasjonale lover og regler (The UN refugee agency, UNHCR, 2019). Medisinske undersøkelser av individers psykologiske eller fysiologiske utvikling har vært hyppig brukt i prosessen for å fastsette asylsøkeres kronologiske alder.
Medisinsk aldersbestemmelse er ikke uproblematisk
De medisinske aldersbestemmelsesmetodene er ikke uproblematiske. Først og fremst er det et krav om frivillighet og informert samtykke før en test utføres, hvilket er vanskelig å gjennomføre i praksis. Det største problemet er likevel at det ikke finnes noen metode som kan fastslå et individs kronologiske alder med sikkerhet. Ikke nok med at det ikke er mulig å nøyaktig fastsette et individs kronologiske alder ved hjelp av tilgjengelige medisinske undersøkelser. Det er også slik at når man tester individer med ukjent alder kan man heller ikke bestemme risikoen for å feilklassifisere en mindreårig som voksen eller motsatt med dagens metoder. Disse problemene setter søkelys på hvorvidt og så fall hvordan leger skal delta i en slik juridisk prosess.
I Norge er røntgenundersøkelser av hånd og/ eller tann hyppigst brukt for medisinsk aldersbestemmelse. Metodene for fastsettelse av skjelettmodning ble utviklet til bruk på individer med kjent kronologisk alder i medisinsk sammenheng. Det er en klar korrelasjon mellom skjelett- og tannmodning og kronologisk alder. Problemet er at det er stor biologisk variasjon og at det er stor overlapp i modningsstadier mellom individer over og under 18 år. Tannmodning, og spesielt full håndmodning, skjer like rundt 18- års alder, og forblir så i samme utviklingsstadium livet ut. Det er derfor ikke mulig å si om en person med en fullt utviklet hånd er over eller under 18 år.
BioAlder – automatisert aldersprediksjon
I 2019 ble verktøyet BioAlder lansert. Verktøyet er basert på data fra over 22 000 individer i 34 vitenskapelige publikasjoner og benytter avanserte matematiske algoritmer. BioAlder lager en automatisert prediksjon av kronologisk alder basert på resultater fra røntgen av visdomstann og håndskjelett. Resultatet oppgis i henholdsvis 75% og 95% prediksjonsintervaller. I tillegg oppgir verktøyet andel individer under 16 og 18 år for de ulike modningsstadiene. BioAlder tar imidlertid ikke høyde for individuelle variasjoner i skjeletteller tannmodning, slik som medisinske tilstander, ernæring og genetikk. Videre er det ingen kombinasjon av hånd-og tannmodning som utelukker alder under 18 år. Verktøyet sier ingenting om hvor en saksbehandler skal plassere et individ innenfor hvert prediksjonsintervall.
Problematiske forutsetninger
Det unike med BioAlder er kombinasjonen av hånd og tannmodning som gir en noe større nøyaktighet i prediksjonsintervallet, gitt at hånd- og tannmodning er uavhengige data. Det er likevel ett grunnleggende problem; prediksjonsintervallene som legges til grunn for aldersbestemmelse forutsetter en kjent og jevn aldersfordeling av de som testes. Dette er jo et paradoks når alder er nøyaktig det vi ønsker å finne.
Dersom aldersfordelingen på de som undersøkes ikke er eksakt den som forutsettes (og det vil den jo i praksis ikke være), blir resultatene misvisende. Uansett hvor nøyaktig selve fastsettelsen av skjelett- og eller tannmodningen er, eller hvor representativ populasjon dataene er basert på, vil man aldri kunne angi aldersprediksjoner i en populasjon med ukjent alder.
Et annet vesentlig problem er at verktøyet åpner for bruk av bare én metode. De siste fire årene har kun tannrøntgen blitt brukt til aldersbestemmelse. I oktober 2021 leverte det svenske Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) en rapport om kronologisk aldersbestemmelse ved bruk av røntgenbestemt tannmodning og knemodning ved MR-undersøkelser. Denne konkluderte med at begge metodene er uegnet til dette formålet. Rapporten presiserte dessuten det universelle statistiske paradokset som gjelder alle medisinske aldersundersøkelser: «Det går inte att bedöma sensitiviteten, specificiteten, negativt prediktivt värde (NPV) eller positivt prediktivt värde (PPV) för någon av de två metoderna: MR-undersökning av tillväxtzonen i knät eller för röntgenundersökning av visdomständerna i underkäken, för att avgöra om en person av manligt respektive kvinnligt kön är över eller under 18 år. Detta då dessa parametrar är helt beroende på åldersfördelningen i den population som testas.»
Det finnes ikke noen metode som kan fastslå et individs kronologiske alder med sikkerhet
World medical association (WMA) publiserte i 2019 en uttalelse om medisinsk aldersbestemmelse. WMA fastslår tydelig at dette kun skal utføres i eksepsjonelle tilfeller etter at alle andre ikke-medisinske metoder er forsøkt. Videre skal aldersfastsettelsen baseres på en totalvurdering. Dette er i tråd med norske bestemmelser. Vi vet likevel at UDI legger stor vekt på resultatene fra BioAlder.
WMA mener at medisinske undersøkelser som potensielt kan innebære risiko, eksempelvis bruk av røntgenstråler, ikke skal utføres annet enn i medisinsk sammenheng. Videre slås det fast at de individuelle resultatene av medisinsk aldersvurdering skal inneholde informasjon om nøyaktighet og reliabilitet av metodene, samt relevante feilmarginer. Hvordan skal dette etterleves når disse feilmarginene nettopp er avhengig av et individs kronologiske alder? Statistikken som brukes er relativt komplisert å forstå, og det vil være vanskelig både for en saksbehandler og for individet som testes å sette seg inn i de statistiske forutsetningene som ligger til grunn for sannsynlighetsvurderingene (dvs. aldersprediksjonen) ved medisinsk aldersvurdering.
En ærligere måte å fremstille data på er kanskje å si noe om en feilmargin per alder; nemlig hvor stor andel av for eksempel 16- og 17- åringer som vil bli klassifisert som voksne og hvor stor andel av 18- og 19-åringer vil bli klassifisert som barn ved bruk av ulike medisinske aldersbestemmelsesmetoder. Datagrunnlaget for BioAlder viser at i underkant av 30 % av 17- årige og ca. 7% av 16-årige gutter har en helt ferdig utviklet håndrot (skjelettalder 19 år) og vil ikke radiologisk kunne skilles fra en 18-åring med moden håndrot eller en 80-åring. Over 50% av 17-årige og ca. 20% av 16-årige gutter har skjelettalder over 18 år. Ved å illustrere hvordan utviklingsstadiene, eller kombinasjonen av disse, fordeler seg i ulike aldersgrupper vil myndighetene i hvert fall ta stilling til «smertegrensen» for hvilken retts(u) sikkerhet man utsetter individer i ulike aldersgrupper for.
Det er ikke tvil om at samfunnet har et klart behov for aldersfastsettelse i en rekke saker. Vi har ingen ideelle metoder for kronologisk aldersbestemmelse. Spørsmålet er om medisinsk aldersbestemmelse er en del av legers samfunnsoppdrag. Er argumentet med at metodene er «de beste vi har» gode nok for at leger skal anvende metoder som gir så stor usikkerhet og med potensielt fatale konsekvenser for et enkeltindivid? Enhver som undersøkes av en lege må ha tillit til at resultatene av undersøkelser blir brukt til det beste for dem, i tråd med grunnleggende legeetiske prinsipper. Ved medisinsk aldersbestemmelse slik de utføres i dag kan vi ikke garantere dette fordi resultatene av våre undersøkelser blir gitt til myndighetene som selv tolker dem og gir en «diagnose» – i dette tilfellet en alder. Ved deltakelse i medisinsk aldersbestemmelse har vi som leger ikke kontroll på om vår praksis følger vårt kanskje viktigste etiske grunnprinsipp, nemlig: «primum non nocere».
