Tilsyn med helse- og omsorgstjenestene er hjemlet i Helsetilsynsloven, med formål om å bidra til å styrke sikkerheten og kvaliteten i helse- og omsorgstjenesten, og tilliten i befolkningen til de samme tjenestene.

Tekst: Bjørn Øglænd

Om forfatteren: Barnelege med klinisk erfaring og ledererfaring fra flere sykehus, men lengst ved nyfødtavdelingen ved OUS, Rikshospitalet. De siste fem årene arbeidet med varsler om dødsfall og svært alvorlige skader i Statens helsetilsyn. Dette bidraget til Paidos skrives som privatperson og ikke på vegne av Helsetilsynet.

Ved et søk på Helsetilsynets nettside om avgjørelser i enkeltsaker om svikt, inneholder flertallet av de første 20 overskriftene ord som «svikt», «brudd», «uforsvarlig» og «mangelfull». Dette er vanligvis rapporter eller tilsynssaker som opprettes etter alvorlige hendelser. Egner dette seg til å bedre kvalitet, sikkerhet og tillit?

Hvordan kommer tilsynsmyndighetene inn i saker?

Tilsyn med helse- og omsorgstjenester gjøres i all hovedsak av Statsforvalter-embetene (tidligere «Fylkesmannen»), og er underlagt Statens helsetilsyn, som har den overordnede faglig styringen. Om du som barnelege, eller avdelingen din, blir involvert i en tilsynssak har det skjedd på en av følgende måter:

1. Pasienter eller pårørende har tatt kontakt med Statsforvalteren fordi de mener at a) de ikke får helsehjelpen de har krav på b) helsetjenestene ikke er gode nok/ forsvarlige

2. Statsforvalteren plukker opp saker som fremkommer i pressen

3. Statsforvalteren deltar i landsomfattende tilsyn med virksomheter i hele landet med et tema som er bestemt av Helsetilsynet

4. Pasienter, pårørende eller virksomheten/ sykehuset du jobber i har varslet om en hendelse som medførte dødsfall eller svært alvorlig skade på en pasient. Disse varslene sendes direkte til Statens helsetilsyn og ikke primært til Statsforvalteren

Tilsynssaker hos Statens helsetilsyn etter dødsfall eller svært alvorlige skader

I 2022 mottok Helsetilsynet 1150 varsler om hendelser som falt innenfor varselordningen. En relativt stor del av dem som omhandler barn kommer fra nyfødtmedisinen, og varselordningen er omtalt i nyfødtveilederen (3). Alle som gir helse og omsorgstjenester har plikt til raskt å varsle om dødsfall og svært alvorlige skader som har/ kan ha sammenheng med helsehjelp (spesialisthelsetjenestelovens § 3-3 a og helse- og omsorgstjenestelovens § 12-3 a). Varsling gjøres på nettsiden www.melde.no, og her kan du samtidig sende meldinger til andre meldeordninger. Vær oppmerksom på at pårørende får kopi av det du skriver i varselet! For å varsle trenger du personopplysninger for pasient og pårørende og detaljerte opplysninger om hva som har skjedd. Pasienter og pårørende kan også varsle direkte til Statens helsetilsyn, og dette skjer via www.helsenorge.no .Varslene mottas i en egen avdeling i Statens helsetilsyn. Her blir opplysningene som er sendt inn først vurdert av en saksbehandler som er lege eller sykepleier. I noen tilfeller innhentes mer informasjon. Så legger saksbehandleren frem saken på et tverrfaglig møte der leger, sykepleiere og jurister deltar. I dette møtet beslutter Helsetilsynet hvordan varselet skal håndteres. Dersom varselet oppfattes å falle innenfor varselordningen beslutter helsetilsynet en av tre muligheter:

1. Saken oversendes til Statsforvalteren for vurdering (om lag 83% av saken som faller innenfor varslingsordningen). Statsforvalteren velger en av fem måter å følge opp saken på:

i. Saken avsluttes uten videre tilsynsmessig oppfølging med veiledning til den som varslet

ii. Saken avsluttes uten videre tilsynsmessig oppfølging, men det sikres at det er kontakt mellom pasient/ pårørende og virksomheten

iii. Saken følges opp tilsynsmessig ved at virksomheten redegjør for saken og hvordan den er fulgt opp

iv. Statsforvalteren avholder møte med virksomheten og pasient og vurderer

v. Statsforvalteren gjør tilsyn ved å definere forventninger til god praksis og vurdere tilrettelegging og helsehjelpen i lys av dette.

Kanskje faggrupper som barnelegeforeningen og barnesykepleierforbundet skulle bli aktive og kaste seg ut i diskusjoner om tilsynsrapporter og dermed bidra til at tilsynsaktiviteter blir bedre og riktigere?

 

2. Saken avsluttes etter innledende opplysninger (om lag 15% av sakene) fordi tilsyn ikke antas å kunne bidra til pasientsikkerhet, kvalitet eller tillit i befolkningen.

3. Saken følges opp med tilsyn fra Statens helsetilsyn (om lag 2% av sakene).

Tilsynet i regi av Statens helsetilsyn

Et team fra helsetilsynet kan reise ut og snakker med helsepersonell (de involverte og noen ikke-involvert) og ledere. Hensikten er å opplyse hvordan risiko for denne typen hendelser var redusert før hendelsen oppstod, hva som skjedde i pasientforløpet som innebar dødsfall eller svært alvorlig skade og hvordan pårørende og involvert helsepersonell er ivaretatt. Helsetilsynet definerer forventninger til tilrettelegging og god praksis for helsehjelp knyttet til tema for hendelsen. I lys av det vurderes det om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp, om det før hendelsen var lagt til rette på en forsvarlig måte, og om det etter hendelsen er gjort eventuelle nødvendige endringer for å redusere risiko for liknende hendelser.

I andre tilfeller reiser et team fra Helsetilsynet ut, avholder et åpningsmøte og ber om at virksomheten selv lager en rapport med mal fra helsetilsynet. Egenrapporten skal inneholde

1. Egen forventning til hva som er god praksis knyttet til temaet for hendelsen

2. Egen beskrivelse av hvordan det er lagt til rette for at egen forventning blir innfridd

3. Hva som skjedde i den varslede hendelsen

4. Hvordan virksomheten selv vurderer tilretteleggelsen før hendelsen og hendelsen

5. Om- og i tilfelle hvilke endringer som er planlagt/ gjennomført for å redusere risiko for liknende hendelser, hvordan pårørende og involvert helsepersonell er ivaretatt.

På bakgrunn av egenrapporten og eventuelle ytterligere redegjørelser vurderer Helsetilsynet om formålet med tilsynet (redusere risiko, bedre kvalitet og tillit) er oppnådd.

Hva vi (og dermed sikkert også dere) sliter med – etterpåklokskap:

Det er vanskelig – kanskje nesten umulig – å vurdere pasientforløp som ender med dødsfall eller svært alvorlig skade uten at man blir utsatt for en kognitiv feilkilde: etterpåklokskaps- BIAS. Vi ønsker jo å bli klokere etter en hendelse. Etterpåklokskapsbias innebærer imidlertid at kunnskapen om hvordan det gikk forkludrer forståelsen av forløpet. Vi kommer i skade for uberettiget å mene at det burde vært lett å oppdage, oppfatte, tolke og håndtere/ avverge en komplikasjon under oppseiling. Plutselig blir en CRP-stigning fra 13 til 21, at hvite blodlegemer steg fra 12 til 15, at pulsen ble målt til 80, men før var 70 eller det at foreldrene sier at barnets allmenntilstand er redusert tillagt veldig stor vekt. Selv om slike forandringer nesten aldri er tegn på at alvorlige komplikasjoner er i ferd med å skje. Tilsynsmyndighetene involveres nesten utelukkende i saker der det går virkelig galt, og foreldrene har jo opplevd det mest fryktelige: at det gikk galt. Ofte mangler både tilsynsmyndighetene og foreldrene den helt pasientnære, praktiske erfaringskompetansen i hvordan helsetjenestene fungerer; hvilke rammer og avveininger som er nødvendige og hva som er vanlig og rasjonell forsvarlig klinisk praksis.

Fra egen kliniske praksis og som tidligere leder må jeg nok innrømme at jeg tidvis opplevde beslutninger fra tilsynsmyndighetene som uttrykk for etterpåklokskapsbias og manglende forståelse. Og om det er slik- tror jeg kanskje ikke at en tilsynssak faktisk bidrar til bedre pasientsikkerhet og kvalitet. Det er sjelden at noen tar til motmæle, og jeg kjenner til kun et eksempel i fagpressen (4). Etterpåklokskapsbias er også hyppig når man i en avdeling selv skal forsøke å lære av en hendelse, men kanskje sjeldnere enn om tilsynsmyndighetene skal gjøre det.

Jeg tror det er noen metodiske grep man kan ta for å redusere risiko for etterpåklokskapsbias. Det innebærer å definere en hendelse som eksempel på en utløst risiko knyttet til et risikoområde, og bruke velkjente risikoverktøy som eksempel sommerfugldiagram (6). Eller – som vi i økende grad har gjort i tilsynssaker der Statens helsetilsyn gjør tilsyn etter alvorlige hendelser: la virksomhetene selv beskrive forventninger til god praksis, hvordan de hadde lagt til rette for god praksis, hva som skjedde og om og hvilke endringer de vil innføre for å redusere risiko. Dermed oppfylles målet med tilsynssaken selv, uten at vi i tilsynsmyndighetene ødelegger det.

Jeg mener at tilsynsmyndighetene av og til trenger korreksjon – særlig når vi strever med å bidra til kvalitet, sikkerhet og befolkningens tillit til helse og omsorgstjenestene etter hendelser der pasienter dør eller blir svært alvorlig skadd. Det vil alltid være vanskelig for den enkelte legen eller sykepleieren å ta til motmæle mot forventninger og vurderinger fra tilsynsmyndighetene. Ofte vil også ledere finne det vanskelig og ikke formålstjenlig å ta til motmæle, selv om de er uenige i en rapport eller vurdering. Det er også mulig at tilsynsmyndighetene ikke alltid er lydhøre for kritikk. Om det medfører at det ikke skjer endring/ læring er dette er stort problem. Kanskje faggrupper som barnelegeforeningen og barnesykepleierforbundet skulle bli aktive og kaste seg ut i diskusjoner om tilsynsrapporter og dermed bidra til at tilsynsaktiviteter blir bedre og riktigere? Det tror jeg hadde tjent formålet både helsepersonell, virksomhetene, tilsynsmyndighetene og pasientene har felles.

• Du finner mange av rapportene tilgjengelig på Helsetilsynets nettsider.

Alle som gir helse og omsorgstjenester har plikt til raskt å varsle om dødsfall og svært alvorlige skader som har /kan ha sammenheng med helsehjelp

Kilder:

  1. Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten mv. (helsetilsynsloven) – Lovdata [Internet]. [cited 2023 Jan 17]. Available from: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2017-12-15-107
  2. Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside | Helsetilsynet [Internet]. [cited 2023 Jan 17]. Available from: https://www.helsetilsynet.no/tilsyn/tilsynssaker/
  3. Barnelegeforeningen. 21.12 Retningslinjer for varsel ved dødsfall eller svært alvorlig skade hos nyfødte – Helsebiblioteket [Internet]. [cited 2023 Jan 18]. Available from: https://www.helsebiblioteket.no/innhold/retningslinjer/pediatri/nyfodtmedisin-veiledende-prosedyrer-fra-norsk-barnelegeforening/21-diverse-generelle-rutiner/21.12-retningslinjer-for-varsel-ved-dodsfall-eller-svaert-alvorlig-skade-hos-nyfodte
  4. Stangeland T, Hammer J, Heggdal D, Larsen K, Stänicke LI, Øverland S, et al. Faglig motmæle mot Helsetilsynet. Psykologtidsskriftet [Internet]. 2018;2. desembe. Available from: https://psykologtidsskriftet.no/debatt/2018/11/faglig-motmaele-mot-helsetilsynet
  5. Hindsight does not equal foresight. Knowledge of outcome biases our… | Download Scientific Diagram [Internet]. [cited 2023 Jan 18]. Available from: https://www.researchgate.net/figure/Hindsight-does-not-equal-foresight-Knowledge-of-outcome-biases-our-judgment-about-the_fig2_245102691
  6. Øglænd B. Hvordan kan vi oppnå at ledelse og helsepersonell oppfatter risiko likt? Tidsskr omsorgsforskning [Internet]. 2021 [cited 2021 Oct 29];7(03):1–6. Available from: https://www.idunn.no/tidsskrift_for_omsorgsforskning/2021/03/hvordan_kan_vi_oppnaa_at_ledelse_og_helsepersonell_oppfatter