Etter to års forberedelser og en heftig innspurt var det ved årsskiftet 2020/2021 endelig klart for lansering av KOBLE – Kunnskapsbasert Oppslagsverk for Barns Legemidler. Entusiasmen for og forventningene til prosjektet har vært, og fortsetter å være stor. Som seg hør og bør har det også vært endel uforutsette utfordringer og forsinkelser i arbeidet. Men straks er KOBLE endelig i mål – som en verdifull ressurs ved forskrivning av legemidler til barn i hele Norge.

Tekst: På vegne av KOBLE-redaksjonen; Helene Hartvedt Grytli, Norsk Legemiddelhåndbok, Cathrine Kjeldby-Høie, Sykehusapoteket Oslo, Rikshospitalet Henrik Underthun Irgens, Haukeland universitetssjukehus og Legemiddelnettverket for barn

Hva er KOBLE?

  • Nettbasert oppslagsverk om legemidler til barn
  • Fritt tilgjengelig på koble.info
  • Hovedsakelig rettet mot helsepersonell som skal ordinere, ekspedere eller gi legemidler til barn, men også tilgjengelig for omsorgspersoner, barn og ungdommer
  • Primært et doseringsverktøy. Inneholder også annen nyttig informasjon som administrasjonsråd, farmakokinetikk, bivirkninger, tilgjengelige preparater, tilgjengelighet av informasjonsskriv med mere.
  • Norsk tilpasning av det nederlandske oppslagsverket kinderformularium.nl
  • Samarbeid mellom Nederland, Tyskland, Østerrike og Norge

Opptakten til KOBLE startet en januardag i 2017, da Pediatriveileder- nestor Claus Klingenberg tipset Thomas Halvorsen, leder for Nasjonalt kompetansenettverk for Legemidler til barn (Nettverket), om at nederlandske Kinderformularium kunne være et godt alternativ til det britiske oppslagsverket BNF for children (BNF-c). Høsten 2016 kom nemlig en artikkel der redaksjonen i Kinderformularium beskrev prosessen frem mot deres oppslagsverk. BNF-c har i mange år vært et verdifullt oppslagsverk for norske barneleger i spesialisthelsetjenesten. De siste årene har det imidlertid stadig blitt dyrere, lite tilgjengelig, mindre lydhørt og mindre transparent. Det ble derfor naturlig for Nettverket å sondere muligheten for fremtidig samarbeid med Kinderformularium. Parallelt med denne prosessen ble det i Kontaktpunkt for tverretatlig legemiddelinformasjon utredet hvilke kilder til legemiddelinformasjon som kunne dekke barn og ungdoms behov. Dette resulterte i en rapport som anbefalte oversettelse av Kinderformularium, og som skisserte antatte kostnader. Samtidig ble det anbefalt at den norske redaksjonen ble lagt til Norsk Legemiddelhåndbok.

Redaksjonell prosess

Siden sin spede begynnelse i 2005 er Kinderformularium utvidet fra et konsensusbasert dokument til en evidensbasert database med tilhørende nettside. Utvidelsene har bestått i gjentatte revisjoner av doseringsanbefalinger og transparens om det vitenskapelige grunnlaget. Målet har hele tiden vært å sikre ensartet forskrivningsadferd, bidra til kontrollert farmakoterapi hos barn, og dermed bedre sikkerhet ved barns legemiddelbruk. Ved utvikling av nye monografier følges en strikt forhåndsdefinert protokoll (Figur 1).

Parallelt med utvikling av KOBLE har det foregått tilsvarende prosjekter i Tyskland (kinderformularium.de) og Østerrike ( kindermedika.at). Det er valgt noe ulike strategier for tilpasning av det nederlandske innholdet, der den norske strategien i større grad lener seg direkte på innholdet levert fra Kinderformularium. Alle prosjektene benytter samme programvare og databasestruktur, som er lisensiert av og driftes via Nederlandsk kunnskapssenter for farmakoterapi for barn. Det internasjonale samarbeidet gir flere synergier i form av å bruke felles kunnskap og ressurser til vedlikehold, kvalitetssikring og videreutvikling av innholdet, noe som optimaliserer muligheten for best mulig farmakoterapi over landegrensene.

Norske tilpasninger

I tillegg til å publisere norske versjoner av alle de nederlandske monografiene, inneholder KOBLE enkelte særnorske funksjoner: Tilgjengelige preparater i Norge importeres fra Legemiddelverkets FEST-database, som inneholder både markedsførte preparater og preparater tilgjengelig på godkjenningsfritak. Administrasjonsformer det ikke finnes doseringsanbefaling for i KOBLE, fjernes manuelt fra denne oversikten. Administrasjonsrelaterte norske verktøy som iv. blandekort, miksturliste, knuse-/ delelisten til OUS og MAMBA, en norsk retningslinje for manipulering av medisiner til barn, er tilgjengelige via en egen Administrasjonsfane. Andre særnorske ressurser er Interaksjonsfanen, som leder direkte til søk i Legemiddelverkets interaksjonsdatabase, og fanen «Informasjon til barn og foreldre». Sistnevnte leder til søk hos legemidlertilbarn.no, og er kun synlig dersom slik informasjon finnes for aktuelt legemiddel.

For enkelte preparater er det også nødvendig med en norsk tilpasning av selve doseringsanbefalingen, fordi tilgjengelige preparater i Norge ikke stemmer overens med preparatene som finnes i Nederland. Uoverensstemmelser mellom tilgjengelige preparater forekommer overraskende ofte, spesielt for kombinasjonspreparater. For disse kan forholdet mellom de ulike komponentene være ulikt, slik at det må foretas en konkret vurdering: Kan doseringsanbefalingen tilpasses norske preparater, eller må det utarbeides en helt ny nytte-/ risikovurdering?

Et mål for 2021 er å angi on-/ off-label status på doseringsanbefalingene, basert på norsk SPC (godkjent preparatomtale). Dette må veies opp mot ønsket om å utarbeide nye monografier etterspurt av norske pediatere.

Rasmus legger nå bort BNF for Children, og går inn på www.koble.info for oppdaterte doseringer for barn. Foto: Øystein Horgmo, UiO

Samarbeid med interessegruppene

Arbeidsgruppen i KOBLE jobber tett sammen med NBF, slik at oppslagsverket skal bli så godt som mulig for norske brukere, og være forankret i det norske fagmiljøet. Helt konkret er Barnelegeforeningens interessegrupper bedt om å gi tilbakemelding på om det er noen legemidler eller indikasjoner som mangler, samt om det er doseringsanbefalinger som ikke harmoniserer med norsk praksis. Det er allerede kommet inn mange og verdifulle innspill på legemidler som ønskes tatt inn i KOBLE; se tekstboks. Listen over ønskede monografier er lang, og avhengig av størrelsen på finansiering av KOBLE-redaksjonen fra 2022 vil det kunne gå lang tid, opptil flere år, før alle er på plass. I tillegg er det mange eksempler på at det mangler relevante indikasjoner i eksisterende monografier. KOBLE-redaksjonen vil jobbe med disse innspillene parallelt med angivelse av eksisterende doseringsanbefalinger som on- eller off-label. Med litt hell vil noen av de øvrige medlemslandene ha ønskelister som overlapper med den norske, slik at ønskede monografier og indikasjoner meldt inn fra interessegruppene og andre brukere kommer raskere på plass.

Utfordringer

Da arbeidet med norsk tilpasning av Kinderformularium ble igangsatt i 2018, ble det bestemt at oversettelsen av innholdet skulle settes ut til et profesjonelt firma. Dessverre ble det levert en svært dårlig oversettelse, og KOBLE-redaksjonen har måttet bruke særdeles mye tid til korrekturlesning, noe det ikke var tatt høyde for i prosjektplanen. Arbeidsverktøyet har også vært kilde til mye frustrasjon og forsinkelser, men er nå forholdsvis velfungerende. Det er ikke designet for å gi en rask arbeidsflyt, men for å sikre at alle valg som gjøres er veloverveide og etterprøvbare: Hver minste lille endring krever skriftlig begrunnelse, og dobbeltkontroll av minimum én annen medarbeider – slikt tar tid.

Da redaksjonen i løpet av høsten 2020 innså at deler av innholdet ikke ville være ferdig gjennomgått innen 1. januar 2021, ble det besluttet at ikke-gjennomgått innhold skulle publiseres slik det forelå fra oversettelsesfirmaet. Nettsiden ble derfor lansert som en betaversjon, kun tiltenkt landets barneavdelinger i første omgang, inntil alt innhold er fullstendig gjennomgått av KOBLE-redaksjonen. Det ble vurdert som viktigere at innholdet var tilgjengelig enn at språket var godt, og brukerne informeres om dette på forsiden av www.koble.info. Men; rundt lanseringstidspunktet oppdaget arbeidsgruppen et tilfelle av så dårlig språk, at det i ytterste konsekvens kunne medført feildosering. I tillegg ble det oppdaget malplassert doseringstekst i tre monografier, noe som senere ble oppklart som en teknisk feil. For å være på den sikre siden ble det derfor besluttet å midlertidig fjerne monografier som ikke var korrekturlest fra nettsiden, og fortløpende legge disse ut igjen etter grundig dobbeltkontroll av doseringsanbefalingene. Brukere kan dermed være trygge på at publiserte doseringsanbefalinger er riktige i henhold til innholdet i Kinderformularium. Det gjenstår nå å fullføre tilpasning og korrektur av øvrig innhold, og det jobbes mot full nasjonal lansering i løpet av våren.

Kontinuerlig forbedringsprosjekt

Innholdet i KOBLE er kommet til etter grundige vurderinger i alle ledd. Men, som med alle andre oppslagsverk, kreves det en betydelig innsats for å holde innholdet oppdatert og korrekt til enhver tid. Nå i oppstartsfasen er det en del av legemidlene som gjennomgås fra norsk side, hvor vi ser det trengs forbedringer. Disse meldes fortløpende inn til Nederland. Det er en forholdsvis liten redaksjon i Kinderformularium, og antall årsverk i de tre medlemslandene varierer fra 1,5-2,5. Den store mengden inkluderte legemidler kombinert med nye monografier som ønskes inn, tilsier at redaksjonene er helt avhengige av tilbakemeldinger fra brukere for å sikre et best mulig oppslagsverk.

På nettsiden kan innspill til konkrete monografier raskt meldes inn via fanen «Foreslå endring». Forslagene sendes da direkte inn i redaksjonens arbeidsverktøy. Det er verdt å merke seg at endring av doseringsanbefalinger i det internasjonale samarbeidet som KOBLE er en del av, krever vitenskapelig belegg; fortrinnsvis originallitteratur, eller i beste fall oversiktsartikler og tilsvarende publikasjoner. Prosessen er tidkrevende, mye på grunn av den omstendelige nytte- og risikovurderingen som må gjøres for alle off-labelanbefalinger. Men dess mer grundig og kildebelagt et innspill er, jo enklere og raskere vil det være å få gjennomslag for forslaget.

KOBLE er til for brukerne, og det er et viktig mål for redaksjonen at samtlige brukere er fornøyde og har tillit til innholdet. Vi er helt avhengig av en tett og åpen dialog med alle brukere, og da spesielt pediaterne. Så innspill mottas med takk!

Kilder:

– Kontaktpunktet for tverretatlig legemiddelinformasjon: Informasjon om legemidler til barn – Forslag til langsiktig løsning, 25.03.2018

– van der Zanden T, de Wildt SN, Liem Y et al: Developing a paediatric drug formulary for the Netherlands. Archives of Disease in Childhood 2017; 102: 357-361

– van der Zanden T, Neubert A, Zahn J et al. P101: Extending the Dutch Paediatric Formulary across Europe: successful development of country specific, parallel, paediatric drug formularies. Congress for European Society for Developmental Perinatal and Pediatric Pharmacology (ESDPPP). Basel, Sveits, 28.-30. May 2019. Archives of Disease in Childhood 2019; 104: e1: 59-60

www.koble.info
www.kinderformularium.nl
www.kinderformularium.de
www.kindermedika.at

 

Det gjenstår nå å fullføre tilpasning og korrektur av øvrig innhold, og det jobbes mot full nasjonal lansering i løpet av våren.

 

Norske medarbeidere i KOBLE

  • Arna Teigen, klinisk farmasøyt, Sykehusapoteket Stavanger
  • Cathrine Kjeldby-Høie, klinisk farmasøyt, Sykehusapoteket Rikshospitalet
  • Kari Christiane Fougner Bjerknes, klinisk farmasøyt, Sykehusapoteket Rikshospitalet
  • Ingeborg Karbø, klinisk farmasøyt, Sykehusapoteket Rikshospitalet
  • Helene Grytli, farmasøyt, PhD (prosjektleder), Norsk Legemiddelhåndbok
  • Thomas Halvorsen, professor i Pediatri, leder i Kompetansenettverket for legemidler til barn, Haukeland
  • Gunn-Therese Lund Sørland, sykehusfarmasøyt, Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn og Sjukehusapoteket i Bergen.
  • Margrete Einen, sykehusfarmasøyt, Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn og Sjukehusapoteket i Bergen.
  • Gunn-Therese Lund Sørland, klinisk farmasøyt, webredaktør legemidlertilbarn.no, Kompetansenettverket for legemidler til barn, Haukeland
  • Vibeke Åbyholm, kommunikasjonsdirektør, Statens Legemiddelverk

 

Tidligere medarbeidere:

  • Tor Rosness, tidl. daglig leder, Norsk Legemiddelhåndbok
  • Kristine Lundereng, klinisk farmasøyt, Sykehusapoteket Levanger