Noen år etter svartedauden kom det en ny pestepidemi som fikk kallenavnet «barnedauden». I influensaepidemier får særlig de minste barna ofte et kraftig symptombilde,men alvorlige komplikasjoner og død er sjelden. Coronavirus sparer barna. I hvilken gradhar tidligere pandemier og epidemier rammet barn? Hvorfor blir barn mer eller mindre syke enn voksne av noen infeksjoner? Det er mye vi ikke vet, men noen mekanismer er kjente.

Tekst: Hanne Nøkleby, Folkehelseinstituttet

Infeksjoner har vært den dominerende årsaken til sykdom og død gjennom det meste av menneskehetens historie. Sannsynligvis har så å si alle mikrober som infiserer mennesker opphav hos dyr. Fortsatt regner vi med at det oppstår en ny zoonose cirka hvert tiende år. Infeksjonene har formet sivilisasjonens utvikling – og omvendt. I jeger- og sankersamfunnet kom infeksjonene fra ville dyr og blodsugende insekter. Da vi ble bofaste og begynte å holde husdyr, økte risikoen for smitte fra dyr, andre mennesker og vann. Etter hvert som vi flyttet tettere sammen i byer, ble smitte mellom mennesker viktigst, selv om vannbåren smitte har hatt stor betydning i de fleste sivilisasjoner.

Når en ny infeksjon opptrer blant mennesker, er ingen immune. Infeksjonen kan derfor smitte alle. Hvor mange som blir syke og alvorlighetsgraden avhenger av smittemåter, smittsomhet, grad av kontakt mellom mennesker, reise- og bevegelsesmønster, og samspillet mellom mikroben (virulens) og verten (generell helsetilstand og immunsystem). Menneskenes samfunn og kunnskapsnivå har igjen betydning for evnen til å beskytte seg mot og behandle sykdommene.

For alle infeksjoner gjelder at dødeligheten ofte er høy når en helt naiv befolkning blir rammet. Men mikrober bruker ofte noe tid på å tilpasse seg overgangen fra dyr til mennesker, samtidig som menneskene i noen grad utvikler immunitet. Folkegrupper som har levd isolert, blir ofte svært alvorlig rammet hvis de får kontakt med mennesketilpassede infeksjoner. Urbefolkningen i Amerika holdt ikke store husdyr og ble ikke gradvis forberedt på infeksjoner som kunne smitte fra slike dyr. De var immunologisk helt uforberedt da europeerne kom med infeksjoner som var fullt tilpasset å smitte mellom mennesker. I løpet av cirka 100 år døde 80-90%, de fleste av infeksjoner. Kopper tok flest liv, men også difteri, influensa, kolera, meslinger og kikhoste drepte mange (1).

For alle infeksjoner gjelder at dødeligheten ofte er høy når en helt naiv befolkning blir rammet.

Kopper, pest og kolera

Gjennom historien har mange sykdommer startet som pandemier. Etter at infeksjonen først har fått fotfeste, kommer den igjen som større eller mindre epidemier med varierende mellomrom i tiår eller århundrer fremover. Kopper ble beskrevet allerede i oldtiden, og ga gjentatte epidemier i Europa fra cirka år 500 og utover. I Norge kom de første utbruddene på 800-tallet. Koppeepidemier herjet med noen års mellomrom, og var særlig hissige på 1700- og 1800-tallet. I denne perioden ble særlig barn, som møtte smitten for første gang, rammet (2), og sykdommen ble kalt «barnemorderen». Da vaksinasjon ble mulig fra slutten av 1700-tallet ble derfor barn og unge prioritert, helt til sykdommen kunne erklæres utryddet i 1980.

Svartedauden er den første store pandemien som er godt beskrevet fra vårt eget land. Den hadde opphav i Asia, sannsynligvis Hubeiregionen(!) i Kina i 1331.

Kamelkaravaner var langsommere reisemåter enn dagens flytrafikk. Pesten kom til Krimhalvøya med en mongolsk hær først i 1347, og spredte seg gjennom Europa med handelsfolk. I løpet av snaut to år (høsten 1348 til 1350) døde minst halvparten av Norges befolkning, kanskje nærmere to tredeler. Barn og unge utgjorde på den tiden cirka 45 % av befolkningen. Det fremgår ikke noe sted at barn var mer eller mindre rammet enn andre aldersgrupper. De kommende 300 årene ble Europa rammet av gjentatte pestutbrudd, i perioder så ofte som hvert tiende år. Det første store utbruddet etter svartedauden rammet Norge i 1360. Det går under navnet Barnedauden, fordi svært mange barn døde. Opprinnelig trodde man dette skyldtes manglende immunitet hos barn som var født det siste tiåret, men det er usikkert om pest egentlig gir langvarig beskyttende immunitet. En annen mulig forklaring er at usikre tider og mye ledig jord førte til at folk stiftet familie i yngre alder enn før. Det ble født svært mange barn på 1350-tallet, og det kan i seg selv ha vært en grunn til at så mange barn døde (3).

I løpet av snaut to år (høsten 1348 til 1350) døde minst halvparten av Norges befolkning. Hvis «Pesta» kom med sopelime, døde alle på gården. Kom hun med rive, ville noen overleve. Illustrasjon av Theodor Kittelsen.

 

Smittevernutstyr: Pestdoktorer brukte nebblignende masker fylt med velduftende urter for å beskytte seg mot «miasmer». «Der Doctor Schnabel von Rom», kobberstikk med satiriske vers fra 1600-tallet.

 

Utbrudd av sannsynlig kolera ble første gang beskrevet på 1400-tallet. Siden 1800-tallet har flere kolerapandemier spredt seg jorden rundt, alle med utgangspunkt i India. I Norge opptrådte de første epidemiene på 1830-tallet. I de følgende årene kom gjentatte utbrudd, det største i 1853. I løpet av noen måneder døde over 2500 mennesker, rundt 1500 bare i Christiania. Sykdommen gikk verst utover områder der folk bodde tett. Men felles vannforsyning fra usikre kilder bidro til smitte også i utkanten av byen, der folk hadde bedre råd og bedre plass. Det ser ikke ut til at sykdommen rammet barn mer enn voksne. (4)

 

Barnesykdommer

Meslinger kan slå meget alvorlig ut i befolkninger som lever isolert. Det så man blant annet på Færøyene på midten av 1800-tallet. Befolkningen var ikke stor nok til å opprettholde sirkulasjon av meslingvirus. Sykdommen kom med skip – og ble borte igjen. Strenge karantenebestemmelser beskyttet øyene. Men offentlig kontroll med meslinger ble opphevet i 1838. Da et skip brakte meslinger til Færøyene i 1849, bodde det 7782 mennesker der. 6000 fikk meslinger og 225 mennesker døde i løpet av 8 måneder, de fleste av meslinger og ettersykdommer (6).

Meslinger og mange andre virusinfeksjoner er svært smittsomme, og gir samtidig langvarig/ livslang immunitet. I befolkninger over en viss størrelse vil slike virus sirkulere hele tiden, og gi større utbrudd når det har samlet seg opp tilstrekkelig mange ikke-immune i befolkningen. Det gjelder for eksempel de typiske barnesykdommene og poliomyelitt («barnelammelse»). Sykdommene rammer særlig barn, fordi de eldre er immune. Intervallet mellom store utbrudd er avhengig av hvor smittsomt viruset er. De aller mest smittsomme, som meslinger, kan gi store utbrudd hvert eller hvert annet år. For noe mindre smittsomme sykdommer, som rubella, kan det gå 3 – 4 år mellom utbruddene. Det er også typisk for disse infeksjonene at de oftere gir alvorlig sykdom og komplikasjoner hos ungdom og voksne enn hos barn. Infeksjonene gir derfor sannsynligvis lavest total sykdomsbyrde hvis mødrene har så høyt antistoffnivå at barna er beskyttet gjennom det meste av første leveår, og alle deretter blir smittet og immune før cirka 10 års alder. Slik var også epidemiologien inntil vi begynte å vaksinere. Nå ser vi at ved utbrudd i land som har vaksinert mot meslinger i mange år, men fått gradvis fallende vaksinasjonsdekning, opptrer mange av tilfellene hos store barn og unge voksne med en klart høyere komplikasjonsfrekvens enn hos småbarn.

 

Influensa

Pandemibegrepet har de siste 100 årene først og fremst vært knyttet til influensa. Det gikk knapt 40 år fra spanskesyken i 1918-20 til asiasyken i 1956-57, og bare 10 år fra asiasyken til hongkonginfluensaen i 1968-69. Alvorlighetsgraden har variert, med spanskesyken som den mest alvorlige. 2-3 % av de som ble syke døde, cirka 15 000 bare i Norge. Særlig ille var det at dødelighetene var høyest hos unge voksne i alderen 20 – 40 år (6). De andre influensapandemiene har gått mest utover eldre og risikogrupper.

For mange barn er den første influensaen i dag kanskje den mest alvorlige infeksjonssykdommen de har. Flere barn enn vanlig reagerte voldsomt på årets influensa. Nærmere 200 barn og unge i USA er rapportert døde i et bilde av sekundær HLH (hemofagocytær lymfohistiocytose) med helt hvite lunger etter influensa. Det har også vært dødsfall med samme kliniske bilde hos skolebarn i Norge. Generelt er likevel alvorlige komplikasjoner og dødsfall svært sjelden ved influensa. Det samme er tilfellet under pandemier. Det burde egentlig ikke overraske: For barn spiller det liten rolle om det er et velkjent virus, eller om viruset er nytt også for voksne.

Smittevernrådene er lite endret på 100 år: Gutter med munnbind, telefonreklame og plakat fra spanskesyken i 1918, såpereklame fra polioepidemien på 50tallet.

Kunnskap, ressurser og risiko

Vi er heldige som bor i et demokratisk og oljesmurt land med høyt kunnskapsnivå og velutbygd helsevesen. Vi har klart å bremse spredningen av corona, i hvert fall i første runde, og vi vil nok klare å opprettholde barnevaksinasjonsprogrammet også under en helsekrise som nå. I store deler av verden er imidlertid rutineoppgaver som vaksinasjon ofte noe av det første som lider når andre hendelser krever mye ressurser, enten det er opptøyer og ufred eller infeksjoner. Under ebolautbruddet i Den demokratiske republikken Kongo (DRC) i 2019/20, har vel 3000 dødd av ebola, men over 6000 av meslinger (7). WHO er svært bekymret for at vaksinasjonsprogrammene kan svikte i mange lav- og mellominntektsland som følge av corona. I så fall kan store meslingepidemier, kanskje også polioepidemier, bli en alvorlig følge. Da vil ikke pandemien lenger skåne barna.

 

Referanser:

1. https://no.wikipedia.org/wiki/Amerikanske_urfolk_og_stammefolk#Den_europeiske_koloniseringen
2. Smittevernveilederen, Folkehelseinstituttet
https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/sykdommer-a-a/kopper-og-andre-poxviridae-infeksjo/
Alternativt en annen henvisning til til «Barnemorderen», antagelig der
smittevernveiledningen har tatt det fra. Bytte?
https://forskning.no/vaksiner-historie-sykdommer/den-utryddede-farsotten/714860
3. https://lokalhistoriewiki.no/wiki/Pestepidemier
4. Smittevernveilederen, Folkehelseinstituttet
https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/sykdommer-a-a/kolera—veileder-for-helsepersonel/
5. https://da.wikipedia.org/wiki/Peter_Panum
6. Mamelund SE, Iversen BG. Sykelighet og dødelighet ved pandemisk influensa i Norge. Tidsskr
Nor Legeforen 2002; 120:360-3
7. https://en.wikipedia.org/wiki/2019%E2%80%932020_measles_outbreak_in_the_Democratic_Republic_of_the_Congo

Tegning: Hedda, 6 år