Fysiologibasert avnavling innebærer at navlesnoren holdes intakt inntil barnets lunger er luftfylte og lungekretsløpet perfundert. Bør vi ventilere nyfødte som ikke puster før navle­snoren kuttes?

Tekst: Beate Horsberg Eriksen (Ålesund), Jannicke Andresen (Rikshospitalet), Elisabeth Sæther (jordmor og PhD-stipendiat i Ålesund) og Kari Holte (Kalnes)

Fysiologi og hemodynamikk 

I de første minuttene etter fødselen skjer det store fysiologiske endringer i barnets respirasjon og sirkulasjon. Lungene tar over som gassutvekslingsorgan, og den vaskulære mostanden i lungearteriene synker som følge av økt oksygenkonsentrasjon. Når lungekarmotstanden faller, fylles lungene med blod som deretter strømmer via lungevenene tilbake til venstre hjertehalvdel (Fig.1). Dette sikrer god fylning (preload) til venstre ventrikkel som kan opprettholde et tilstrekkelig slagvolum. Slik unngår barnet store blodtrykksendringer (1, 2) 

Dersom barnets lunger ikke fylles med luft, forblir lungekarmotstanden høy, og det går lite blod til lungene. Avklemming av navlesnoren i denne situasjonen vil kutte blodforsyningen til barnet via navlevenen, og venstre ventrikkel får redusert fylning (preload), fordi manglende venøs retur fra placenta ikke kompenseres av økt venøs retur fra lungevenene. I tillegg øker motstanden i systemkretsløpet (afterload) på grunn av at navlearteriene er avklemt. Dette kan føre til kardiovaskulær instabilitet i de første, viktige minuttene av barnets liv og forstyrre transisjonsprosessen. 

Intakt navlesnor inntil barnet har etablert pulmonal gass-utveksling, gir mer stabil hemodynamikk med potensielt -store gevinster, blant annet redusert risiko for hjerne-blødning. Så lenge navlesnoren er intakt, kan noe gass-utveksling fortsatt foregå gjennom placenta og beskytte mot asfyksi, selv om barnet er utenfor uterus.

Definisjoner og historikk

Ulike definisjoner benyttes, men ofte defineres sen avnavling som avklemming av navlesnoren mer enn 60 sekunder etter at barnet er født. Begrepet «fysiologibasert avnavling» brukes når tidspunkt for avnavling ikke bestemmes av klokka, men avgjøres basert på kriterier om at barnet skal ha etablert -pulmonal gassutveksling og fysiologiske tegn på tilfreds-stillende omstilling til ekstrauterint liv (3), samt at navlesnoren har sluttet å pulsere og er hvit.

Sen avnavling er vist å være fordelaktig for både premature og fullbårne barn som ikke trenger umiddelbar resuscitering. Metoden ble anbefalt av Aristoteles allerede 350 år før Kristus, og har blitt nevnt av diverse vitenskapsmenn gjennom -historien. Umiddelbar avnavling ble først innført på 1950-tallet, delvis med bakgrunn i introduksjon av opitater som smertelindring til mor under fødsel, som kunne gi barnet redusert pusteaktivitet. På 1970-tallet ble tidlig avnavling vanlig som ledd i aktiv håndtering av etterbyrdsfasen (4, 5). Vanlige argumenter for tidlig avnavling har vært å unngå å forsinke resusciteringstiltak, samt frykt for at forsinket avnavling vil kunne føre til hypotermi, hyperbilirubinemi eller polycytemi (6). 

Ny kunnskap om avnavling

De siste 20 årene har det kommet en rekke publikasjoner som sammenligner sen og tidlig avnavling. Det er blant annet vist at 87% av føtoplacentært blod går til barnet når man venter med avnavling til etter at barnet har fått luft i lungene, mot kun 67% ved tidlig avnavling (7). Barn som har blitt avnavlet mer enn 3 minutter etter fødsel, har høyere hematokrit, mindre anemi og lavere forekomst av jernmangel (8). Forsinket avnavling gir også redusert forekomst av intraventrikulær blødning og nekrotiserende enterokolitt hos premature samt mindre behov for blodtransfusjoner (9). Ved sen avnavling er det vist bedre kognitiv utvikling ved 12 måneders alder, og bedre finmotorikk og sosial adferd ved 4 års alder (10). Kollegaer i Stavanger har publisert flotte data på hjertefrekvensutvikling etter normal vaginal forløsning og sen avnavling, og finner at pulsen stiger raskere og holder seg mer stabil postnatalt enn man har sett ved tidlig avnavling (11). Det er også vist klare effekter på stabilisering av perifer oksygenmetning hos terminfødte barn, med signifikant raskere stigning i SpO2 (12, 13). Videre er det vist at fysiologisk avnavling kan gi økt overlevelse hos premature barn (14).

Retningslinjer og utstyr

WHO anbefaler at navlesnoren holdes intakt de første minutter etter fødsel hos alle nyfødte (6). I siste utgave av retningslinjer for nyfødtresuscitering fra 2021 foreslår ‘The European Resuscitation Council’ at avnavling bør utsettes i minst 60 sekunder, og helst til etter at lungene er luftfylte. Umiddelbar avnavling er fortsatt anbefalt hos kompromitterte barn som trenger resuscitering, men det åpnes for å starte gjenopplivingstiltak før avnavling der man har personell som er trent i denne settingen (15).  

Innføring av sen avnavling av nyfødte som krever resuscitering eller hjelp til transisjon, skaper nye logistikkutfordringer og praktiske vanskeligheter for resusciteringsteamet. -Navle-snoren er kort, og pustehjelp må gis i fødestuen nær mor for å få til dette i praksis. Det er utviklet mobile «avnavlingsbord» som gjør dette lettere. Et britisk firma har lansert et lite, kompakt bord kalt «LifeStart» som kan trilles tett opptil fødesengen. Kollegaer i Nederland har utviklet Concord Birth Trolley, som er dyrere og mer plasskrevende, men har bevegelige svingarmer som muliggjør ulike -plasseringer av barnet nær eller over mor (16). Varmetap er en fare ved manglende overvarme. Lifestart har varmemadrass og Concorde har muligheter for tilkobling av overvarme. Begge bordene har blitt brukt i studier helt ned til 23 ukers GA, hvor man har klart å opprettholde adekvat temperatur hos barna (18). Det er også mulighet for å stabilisere barnet nær mor med intakt navlesnor uten dedikerte avnavlingsbord (17, 18). 

Ved keisersnitt er det fortsatt utfordrende å kombinere sen/fysiologisk avnavling med ventilasjonsstøtte på grunn av praktiske og tekniske forhold som sterilitet i operasjonsfeltet, plassforhold, varmekonservering og manglende mobilt utstyr for å stabilisere eller resuscitere barnet tett opptil mor (19). 

Fremtidsvisjoner

Det tar som kjent tid før nye metoder og ny kunnskap implementeres i nasjonale og internasjonale retningslinjer. Randomiserte, kontrollerte undersøkelser er vanskelige å gjennomføre når ny praksis allerede er i bruk. Resusciteringsforskning, og særlig på spedbarn, er spesielt utfordrende med hensyn til etiske forhold. Mye tyder på at fysiologisk avnavling er gunstig for de fleste nyfødte, uavhengig av gestasjonsalder og forløsningsmetode. 

Per i dag foreligger det for lite data til at resuscitering med intakt navlesnor er anbefalt som rutine i internasjonale retningslinjer (20). Det pågår imidlertid studier som for-håpentligvis kan gi flere svar i årene som kommer. Kanskje vil fremtvinge endringer i måten mange av oss jobber på?

Fysiologibasert avnavling i Norge 

I Norge var Ålesund tidlig ute med å innføre sen avnavling ved vaginale fødsler, og tidlig avnavling ble eliminert gjennom et kvalitetsforbedringsprosjekt (21). Det pågår for tiden en ny studie som omhandler stabilisering med intakt navlesnor ved keisersnitt (22).

Interessen for å starte stabiliseringstiltak på nyfødte før avnavling, er vekket hos flere: På neste side rapporterer vi om status og erfaringer i norske sykehusavdelinger.

Figuren viser mekanismer for ustabil hemodynamikk ved tidlig avnavling. Modifisert fra referanse 2, Uwins et al, med tillatelse.

Figuren viser mekanismer for ustabil hemodynamikk ved tidlig avnavling. Modifisert fra referanse 2, Uwins et al, med tillatelse.

Referanser:

  1. Bhatt S, Polglase GR, Wallace EM, Te Pas AB, Hooper SB. Ventilation before Umbilical Cord Clamping Improves the Physiological Transition at Birth. Front Pediatr. 2014;2:113.
  2. Uwins C HD. Delayed umbilical cord clamping after childbirth: potential benefits to baby’s health. Pediatric Health Medicine and Therapeutics 2014;5:161-71.
  3. Polglase GR, Blank DA, Barton SK, Miller SL, Stojanovska V, Kluckow M, et al. Physiologically based cord clamping stabilises cardiac output and reduces cerebrovascular injury in asphyxiated near-term lambs. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2018;103(6):F530-F8.
  4. Mandy GT. Delayed cord clamping: are we ready to listen to the doctor from 1796? J Perinatol. 2016;36(1):1-2.
  5. Downey CL, Bewley S. Historical perspectives on umbilical cord clamping and neonatal transition. J R Soc Med. 2012;105(8):325-9.
  6. Guideline: Delayed Umbilical Cord Clamping for Improved Maternal and Infant Health and Nutrition Outcomes. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Geneva2014.
  7. Mercer J, Erickson-Owens D, Rabe H, Jefferson K, Andersson O. Making the Argument for Intact Cord Resuscitation: A Case Report and Discussion. Children (Basel). 2022;9(4).
  8. McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2013(7):CD004074.
  9. Rabe H, Gyte GM, Diaz-Rossello JL, Duley L. Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2019;9:CD003248.
  10. Andersson O, Rana N, Ewald U, Malqvist M, Stripple G, Basnet O, et al. Intact cord resuscitation versus early cord clamping in the treatment of depressed newborn infants during the first 10 minutes of birth (Nepcord III) – a randomized clinical trial. Matern Health Neonatol Perinatol. 2019;5:15.
  11. Bjorland PA, Ersdal HL, Eilevstjønn J, Øymar K, Davis PG, Rettedal SI. Changes in heart rate from 5 s to 5 min after birth in vaginally delivered term newborns with delayed cord clamping. Archives of Disease in Childhood – Fetal and Neonatal Edition. 2021;106(3):311-5.
  12. Padilla-Sánchez C, Baixauli-Alacreu S, Cañada-Martínez AJ, Solaz-García Á, Alemany-Anchel MJ, Vento M. Delayed vs Immediate Cord Clamping Changes Oxygen Saturation and Heart Rate Patterns in the First Minutes after Birth. The Journal of Pediatrics. 2020;227:149-56.e1.
  13. Kc A, Singhal N, Gautam J, Rana N, Andersson O. Effect of early versus delayed cord clamping in neonate on heart rate, breathing and oxygen saturation during first 10 minutes of birth – randomized clinical trial. Maternal Health, Neonatology and Perinatology. 2019;5(1):7.
  14. Robledo KP, Tarnow-Mordi WO, Rieger I, Suresh P, Martin A, Yeung C, et al. Effects of delayed versus immediate umbilical cord clamping in reducing death or major disability at 2 years corrected age among very preterm infants (APTS): a multicentre, randomised clinical trial. Lancet Child Adolesc Health. 2022;6(3):150-7.
  15. Madar J, Roehr CC, Ainsworth S, Ersdal H, Morley C, Rüdiger M, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Newborn resuscitation and support of transition of infants at birth. Resuscitation. 2021;161:291-326.
  16. Katheria A, Lee HC, Knol R, Irvine L, Thomas S. A review of different resuscitation platforms during delayed cord clamping. J Perinatol. 2021;41(7):1540-8.
  17. Blank DA, Badurdeen S, Omar FKC, Jacobs SE, Thio M, Dawson JA, et al. Baby-directed umbilical cord clamping: A feasibility study. Resuscitation. 2018;131:1-7.
  18. Bates S, Isaac T, Marion R, Norman V, Gumley J, Sullivan C. Delayed cord clamping with stabilisation at all preterm births – feasibility and efficacy of a low cost technique. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2019;236:109-15.
  19. Blank D, Niermeyer S. Going “the Last Mile” With Guidelines for Deferred Umbilical Cord Clamping. . Pediatrics. 2020;146(5).
  20. Wyckoff MH, Wyllie J, Aziz K, de Almeida MF, Fabres JW, Fawke J, et al. Neonatal Life Support 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation. 2020;156:A156-A87.
  21. Saether E, Gulpen FR, Jensen C, Myklebust TA, Eriksen BH. Neonatal transitional support with intact umbilical cord in assisted vaginal deliveries: a quality-improvement cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2020;20(1):496.
  22. [Available from: https://helse-mr.no/kliniske-studier/stabilisering-av-nyfodte-med-intakt-navlesnor-ved-keisersnitt.