Barns helse angår flere enn barneleger. Det globale barnehelsearbeidet handler ikke bare om individets muligheter til å vokse opp, helbredes eller overleve til bedre muligheter. Det handler om fattigdom og global ressursfordeling. Altruismen er et sterkt forankret prinsipp i legeetikken. Erik Bøhler har viet et legeliv til nettopp den – og til erkjennelsen av noe større enn seg selv.
Av Katrine Engen, OUS. Bilder: Privat fra Erik Bøhler
«Vi hoppa rett ut i det»
Setningen er bemerkelsesverdig oppsummerende. Om enn ikke bokstavelig overførbar, var det nettopp det han og kona Kristin gjorde, sammen med tre barn under fire år, da de forlot et velstandsjagende Norge anno 1983 og landet i Bhutan på den andre siden av kloden.
«Det fantes knapt nok noe helsevesen der da vi kom. Myndighetene hadde ønske om å etablere et, og inngikk et samarbeid med Santalmisjonen. Bhutan var fortsatt et primærnæringssamfunn, i liten grad påvirket av vestlig tankegang. Lepra var en vanlig diagnose blant befolkningen.»
For oss som bare har lest om sykdommen hviler det et attenhundretallsk gufs av sanatorium og lidelse over ordet lepra. Erik Bøhler forteller historier om en virkelighet det er vanskelig å forstå. Om få uker reiser han ut igjen – for siste gang. Fra terrassen i Bærum og sommerferietilværelse i Norge ser det 65 år gamle æresmedlemmet tilbake på et yrkesliv med utfordringer de færreste kan forestille seg. Han var bare to år ut i legelivet da han reiste første gang. Kontrastene skremte ham ikke, snarere tvert imot. Han husker at han stod på Fornebu og så frem til at flyet skulle lette.
«Jeg opplevde at jeg hadde funnet min plass i denne verden. Den delen av verden der jeg følte at det var plass til meg.»
Grand Opening. Stilig gammelt ektepar
Et ønske om å hjelpe
Mange unge leger har kjent på et oppriktig ønske om å reise ut og utøve legegjerningen blant dem som mangler det man anser som selvfølgeligheter i vestlige samfunn. Færre har gjort alvor av det. Langt de færreste har gjort det i mer enn 30 år. Med forbehold om forglemmelser; knapt noen har organisert og driftet et samfunnsmedisinsk arbeid -implementert i alt fra sykepleieskole til rusmestringsarbeid. Da Erik Bøhler mottok Barnelegeforeningens æresmedlemskap i 2015 var det først og fremst foreningens anerkjennelse av det globale barnehelsearbeidet han var takknemlig for.
«Jeg ble stolt, og veldig glad over at Norsk Barnelegeforening identifiserte seg med det internasjonale barnehelsearbeidet. Samtidig syntes jeg det var flott å synliggjøre barns helse og tilværelse også utenfor Norge.»
De ansvarlige bak nominasjonen beskriver engasjementet som helt unikt. Det fortelles om en innsats til inspirasjon for yngre leger, og om et arbeid som utgjør selve definisjonen av idealisme. Tidligere kollegaer omtaler ham som usedvanlig ydmyk, engasjert og vennlig. To av dem forteller henholdsvis om et doktorgradsarbeid der han «gikk opp og ned fjellsidene i Bhutan for å samle data» tilsvarende «sikkert avstanden to ganger rundt jorda omtrent». Det trekkes frem hvordan han og kona har arbeidet aktivt for fellesskapet på sykehuset. En av komparentene poengterer sågar at æresmedlemsskapet «i like stor grad har vært fortjent av Kristin».
Hun er utdannet barnepleier. De siste 17 årene har de arbeidet ved, og vært med på å drifte et distriktssykehus i -Okhaldhunga, Nepal. Nedslagsfeltet er på 3 500 høydemeter, dekker 250 000 mennesker og har én lege per 40 000. Halvparten av lands-byene er uten vei. Sykehuset har vært -betydelig utbygd de senere årene, og består nå av tre sengeposter med totalt 80 senger: en barneavdeling, en gyn/obst.-avdeling og en generell medisinsk avdeling. Antallet leger varierer, men ligger gjerne rundt 5-8. De andre legene er nepalere, de fleste på korttidsengasjement, flere utdanningskandidater – og de har svært varierende arbeidsoppgaver.
«I prinsippet gjør vi alt. Når vi ser at noe trengs må vi prøve å gjøre det selv. Kathmandu er 8-10 timer unna med bil, og veiene inn dit er ofte stengt. Noen sykehus der er gode, men de er stort sett for dyre for vanlige folk fra Okhaldhunga. Vi håndterer mye, fra skallefrakturer til akutt abdomen, fødsler, psykoser…»
Trepanasjoner er på listen over gjennomførte inngrep på sykehuset. De har i tillegg et nokså bredt repertoar av orto-pedisk kirurgi, eget gjennomlysningsapparat og tilgang til både laboratorium, røntgen og ultralyd. Tilværelsen som eneste behandlingsalternativ i mange tilfeller kan være vanskelig.
«Vi er nødt til å gå utover vår egen kompetanse. Det kan være tøft å stå i. Nettopp da er det viktig å ha gode kolleger og et godt samarbeid».
I de 16 årene de har bodd i Okhaldhunga har han innehatt stillingen som Medical Coordinator, en slags overlegestilling for de til enhver tid 5 – 6 andre legene som jobber der, med seksdagersuker og det han kaller bestefarsvakter, der han tilkalles hvis ting skjærer seg.
«Jeg får bli med på den spennende delen, og kan gå når ting sys sammen».
Det gir en noe uberegnelig fritid. Den bruker de på forskjellige aktiviteter, de leser mye og er aktive i den lokale kirken. Kona Kristin jobber på sykehusets sosialkontor og mødreventehjem. Nepali er arbeidsspråket. Han snakker det, men beklager nivået med at hjernen blir litt stivere med årene.
Sykehuset med sykepleierskolen. Nov. 2018.
Både behandling og rådgivning
Stillingen innebærer også rådgivning – og en realistisk tilnærming til behandling. «Kloke valg» har en annen klangbunn enn i Norge. Nettopp avveiningen om behandling mot behandlingsbegrensning er et vesentlig spørsmål for mange av pasientene; både av økonomiske årsaker, og ut ifra sannsynligheten for å faktisk overleve og ha nytte av behandlingen. Ansvaret kan være en påkjenning, og er ikke blitt lettere med årene.
«Vi har mange tragedier. Midt oppi dem er legens rolle også rollen som pasientens advokat og guide. Globalt helsearbeid er begge deler. I byene møter pasientene en rovdyrkapitalisme drevet av profittjag – og det blir motbydelig når det gjelder pasienter som ikke kan forsvare seg!»
Nepal har et stykkprisfinansiert helsevesen. Utslagene ser de der pasientene lokkes til å ta opp store lån for å finansiere kanskje meningsløs behandling.
«Det er millioner av mennesker i verden som tippes over i dyp fattigdom av stykkprisfinansierte helsetjenester. Kapitalkreftene er så mye sterkere enn forbrukerne».
Stykkprisfinansiering av helsetjenester er ikke unikt for Nepal. Det innebærer i praksis at pasientene betaler for den utredningen og behandlingen de mottar. Det har også konsekvenser for hvem som kommer seg til lege. I et samfunn der medisinsk behandling innebærer store økonomiske løft for en familie går det særlig utover barna – og spesielt jenter.
«Etter noen få år i Okhaldhunga fikk vi noen medisiner-studenter til å gå gjennom hvilke barn som kom til behandling ved sykehuset. Det viste seg at det kom under halvparten så mange jenter som gutter. Pasientstøttefondet ved sykehuset, som finansierer behandling ved manglende betalingsevne, ga tre kroner per gutt for hver krone som gikk til en jente. Det overrasket oss!»
Studien avdekket en gjennomgående redsel blant foreldre for å ta med jentebarn til lege. Dersom behandling var påkrevd ville effekten ikke lønne seg på sikt for familien. Jenter giftes bort, og forlater etter hvert familien.
«I Nepal beskrives det å bruke penger på behandling av en datter som å vanne et tre i naboens hage.»
Farmor og farfar foran minnefjellet. November 2018.
Barnehelse er viktig
En ny ordning ga umiddelbare resultater. Sykehuset innførte gratis behandling for alle barn under 12 kg. I et samfunn der formalia som fødselsdato kan være vanskelig, ble dette det mest hensiktsmessige målet. Nå er det dagens tall på sykehusets vekt som gjelder. På den måten kan foreldre ta med de minste barna til sykehuset, uavhengig av kjønn, uten å være redde for utgiftene.
Veien til legelivet mellom Himalaya-fjellene startet i Oslo. Han ble cand.med i 1979, rett fra gymnaset, etterfulgt av turnustid og senere jobb på Norges henholdsvis minste og største sykehus: Gravdal og Ullevål. Barns helse og oppvekstvilkår er blant det som har engasjert ham mest, og i 2000 ble han spesialist i barnemedisin.
«Det er der du kan oppnå den aller største belønningen! Det er 80 år med et potensielt godt liv for pasienten. Barnet er det mest livfulle som er. Det er stort å være barnelege – fordi vi har en mulighet til å komme nærmere livet.»
Gjennom 30 år har de sett effekten av å etablere tilgang til basal helsehjelp på både befolkningsutvikling og sykdoms-panorama. Meslingeepidemiene sees knapt lengre. Med bedre helsetjenester er gjennomsnittlig antall barn per kvinne -redusert til 2.2 i Nepal og Bhutan. Parallelt har barne-dødeligheten falt som en stein.
«Barnehelse er viktig fordi det er motoren som avgjør om det fødes for mange barn eller ikke. Nå kan foreldre stole rimelig godt på at barna vokser opp. De kan planlegge som samfunn og familier. Denne sammenhengen setter pediatrien i en sentral posisjon; utviklingsperspektivet. Det handler om «Den epidemiologiske transisjon».
Han uttaler seg med vesentlig kvalifikasjon. Den allerede omtalte doktorgraden tok han i 1996 på nettopp barns levekår i Bhutan og effekten av en ny graviditet hos mor på tilvekst, sykdom og ernæring hos det første barnet. Doktorgraden resulterte i et omfattende materiale om barns levekår, mekanismene bak ammeavvenning og sesongvariasjon i vekst og sykelighet.
«Metoden var enkel. Vi veide, vi målte og vi spurte», forteller han smilende.
Sykehusbehandlingen driftes under enkle forhold. Alle pasienter har med seg pårørende som deltar i den daglige pleien, matlaging og tilsvarende oppgaver. Ved mangel på pårørende stiller sosialkontoret eller den lokale kirken opp.
Sykehuset gjennomgikk en større utbygging fra 2011 til 2018. Egen barneavdeling, fødeavdeling, operasjonsavdeling og akuttmottak er etablert, og et mødreventehjem for gravide med lange reiseavstander. De har omtrent 1350 fødsler i året. Premature behandles, men prognosen før uke 30 er generelt dårlig.
Barna er nå bedre skjermet fra omgivelsene. «Noe av bakgrunnen var en alvorlig lungesyk jente på 8-9 år. Hun ble gjentatte ganger vitne til at nabopasienten døde etter full resusciteringsinnsats. Hun må ha tenkt at «neste gang er det min tur». Mangelen på forheng opplevdes uverdig. Barna måtte ha et eget sted å være og større plass.»
«Fødselshjelp er noe av det viktigste og samtidig billigste vi gjør. Keisersnittet er den viktigste operasjonen i verden. Det redder flest, men er kanskje også mest misbrukt. Det viktigste vi kan jobbe for er at småbarnsmødre ikke skal dø. Det er langt igjen».
Det er langt igjen også for barns oppvekstvilkår. Den største forskjellen han har observert er forholdet til lek og -forventningen til den, oppfatningen om at leken har en verdi i seg selv.
«Norske barn er vant til å leke. I Nepal kan det ta tid å få barna i gang med lego eller biler.»
Vold mot barn er heller ikke et uvanlig moment i barne-oppdragelsen, eller som pedagogisk verktøy – til tross for at vold i skolen formelt sett er ulovlig.
«Lærere slår fordi de oppriktig tror at det hjelper. Selv om det offisielt er forbudt nå, så henger det lenge i, og det er en del av oppdragelseskulturen. Barna blir vant til å bli slått – og blir dermed mindre lydhøre til dem som ikke slår.»
Familievold rammer ikke bare barn, men også kvinner. Det er et utbredt problem, ledsaget av alkoholisme. Sykehuset har hatt familievold og rusmisbruk som satsningsområde, og flere får tilbud om hjelp eller oppfølging ved alkohol-relaterte innleggelser. Det er opprettet kvinnegrupper tilknyttet sykehuset, støttegrupper for tørrlagte og et krisesenter med dessverre noe begrenset kapasitet.
Elleve leger én medisinerstudent og to tannleger.
Ikke risikofritt arbeid
Arbeidet er ikke risikofritt. Jordskjelvet i 2015 viste at de befinner seg i et utsatt område. Erik satt tilfeldigvis i bil på vei til Kathmandu, men på de fra før av elendige veiene merket de ikke noe særlig til at veien plutselig var sperret av jord. Skadene gikk hardt utover Okhaldhunga. Av 32 000 hus ble 18 000 ødelagt. Inntil da hadde de bodd i et hus av stein, jord og bjelker. Ønsket om å bo likt som de andre var sterkt. Huset stod etter skjelvet, men med mye sprekker. Det ble nytt, moderne hus. De har et blandet forhold til det.
«Det har vært en kvalitet å bo sånn som folk rundt oss bor. Dette er litt for fint.»
Jordskjelvet og ofrene vekket en stor hjelpevilje verden over – og med det et kaos av bistand. «Det er ikke alltid så lett å bruke bistand på en god måte». De så mange eksempler – også på mindre vellykkede prosjekt. «Det var de lokalt forankrede som så ut til å fungere best. De lokale kjente til innfartsårer og lignende, og fikk dermed andre forutsetninger».
Sykehuset i fjellene
En forankring
Om ikke veien til akkurat Bhutan og Nepal var fullstendig kartlagt fra starten, var valget allerede alt tatt og retningen bestemt. Allerede 7 år gammel visste han at han ville bli lege og reise ut i misjonsarbeid. Det handlet om rettferdigheten, om den personlige overbevisningen og en opplevelse av at det var en naturlig ting å gjøre. Historisk sett har religion og medisin hatt flere berøringspunkter. Det første historisk kjente sykehuset ble bygget av en kristen abbed i et kloster på 300-tallet, forteller han.
«For meg gir kristen tro en motivasjon for å dele – og et ønske om å fordele ressurser. Det er rimelig å vektlegge hvilke verdier som skal ligge til grunn for livet, og det gjør kanskje også at motivasjonen blir mindre påvirkelig av endringer. Jeg tror at det hadde vært vanskelig å fortsette dette arbeidet over lengre tid dersom ikke motivasjonen var forankret i en gudstro».
Arbeidet i Okhaldhunga er formidlet gjennom Normisjon. De er begge aktive i den lokale kirken. Den har nepalsk lederskap og tilbyr et fellesskap i lokalsamfunnet. Samfunnet generelt er mindre sektorisert enn i Norge.
«Sykdom og helse, familie og religion er deler av hverandre. Det er naturlig å snakke om dette som en del av en flokk. Gudstro lar seg vanskelig skille ut som et eget tema. Det er kanskje lettere å se sammenhenger mellom tro, helse og medisin i Nepal enn i Norge – og å se helheten».
Familien på fem som opprinnelig reiste ut er blitt til en storfamilie med tre svigerdøtre og seks barnebarn. For dem er han aller mest farfar og i liten grad barnelege. En av sønnene er gastrokirurg, og reiste ned med familien for å jobbe i 2011/12. Det var det aller fineste året, ifølge ham selv. Denne høsten blir sannsynligvis det siste året de reiser ut igjen.
«Arbeidet har vært en kjempefin del av livet vårt. Vi har vært tvunget til å se litt andre sider.»
Før vi avslutter viser han en imponerende samling bilder fra sykehusdrift gjennom 17 år, mye samlet i det månedlige nyhetsbrevet «Okhaldhunga Times», der han og Kristin rapporterer fra sykehuslivet. Historiene kommer brått litt nærmere, selv om de fortsatt representerer en hverdag som er vanskelig å forstå hvordan egentlig er. Bildene dokumenterer et legeliv med helt uvanlige utfordringer. Avslutningsvis oppsummerer han sin egen opplevelse av essensen i det.
«Det at jeg er i Nepal er forankret i noe som er større enn meg».
