Skånsom ventilasjon er en utfordring, og ofte må nyfødte sederes for å tåle respirator-behandling. NAVA er en annerledes måte å ventilere nyfødte på. Som ellers i medisinen er det noen som tror på det, mens andre er mer skeptiske.
Av Sveinung Larsen, Sveinung.Larsen@stolav.no
NAVA er en munnfull, det er en forkortelse for Neurally -Adjusted Ventilatory Assist. For å forstå hva det innebærer, må vi først gå runden om konvensjonelle respiratorer. Forskjellen ligger i trigging, altså hvordan respiratoren registrerer at barnet trekker pusten. De konvensjonelle respiratorene har to muligheter for å registrere pust slik at de kan synkronisere pustestøtten til barnets egenrespirasjon: De kan enten trigge på trykk eller på flow. Hvis en konvensjonell respirator trigger på trykk, må barnet generere et visst undertrykk i endotrachealtuben ved å puste inn. Hvis man benytter seg av flow, må barnet også først puste inn, men da merker respiratoren en endring i luftstrøm og responderer på dette. Det mest vanlige er at særlig de minste for tidlig fødte barna ofte blir lagt på flowtrigging, da man anser dette som mest følsomt. Et problem med begge metodene er at det krever at barnet selv forsøker å puste på tuben, og registrering av dette er ofte beheftet med en viss forsinkelse. I tillegg er tubelekkasje vanlig, og dette kan gjøre det ytterligere vanskelig for maskinen å registrere at barnet forsøker å puste. Selv hvis man ser bort fra disse utfordringene, vil konvensjonelle respiratorer alltid måtte gå veien om at barnet først forsøker å puste på tuben, før respiratoren merker det og initierer et pust.
Ved NAVA-metoden trigges respirasjonsstøtte fra respiratoren ved at depolarisering av diafragma registreres via en sensor i tuppen av ventrikkelsonden. Topptrykket kan tilpasses til depolariseringsgraden slik at barnet delvis styrer trykkstøtten selv fra pust til pust.
Depolarisering av diafragma trigger respiratoren
Det er her NAVA metoden kommer inn i bildet. NAVA krever at man legger en spesiell og ganske dyr sonde ned i ventrikkelen. Den kan brukes som en vanlig sonde, men har den fordelen at nederst på sonden er det plassert sensorer som registrerer den elektriske aktiviteten i diafragma. Denne sensoren registrerer depolariseringen av diafragma, og så er det dette som styrer triggingen av respiratoren direkte. Til å begynne med høres dette uvant ut for de fleste, men hele forskjellen ligger som sagt i triggingen. Hvis vi ser for oss en vanlig respirator, vil altså barnet først måtte aktivere musklene i diafragma, som må trekke seg sammen, og først da genereres enten et trykk eller en flow som respiratoren vil kunne registrere. Ved NAVA-metoden kommer respiratoren mye tidligere inn på banen, allerede ved depolariseringen av muskulaturen og teoretisk sett samtidig eller kanskje sågar før barnet bruker muskulaturen i diafragma for å initiere ett pust. Dette tror vi gir barnet en mer skånsom og sensitiv ventilasjon som ikke krever like mye sedering, om noen, sammenlignet med konvensjonelle respiratorer. Vi tror at særlig ved de minste barna er dette en fordel, da deres pustemønster ofte er uregelmessig og vekslende mellom overfladisk respirasjon og dype pust. NAVA-metoden vil teoretisk sett kunne følge barnets egen pust bedre enn konvensjonelle metoder.
NAVA-metoden vil teoretisk kunne følge barnets egen pust bedre enn konvensjonelle metoder.
Barnet styrer topptrykket selv
En annen viktig forskjell ligger i topptrykket. Det er velkjent at vi ønsker å unngå for høyt trykk eller volum når vi overtrykksventilerer nyfødte, da begge deler kan gi lungeskade. Ved konvensjonelle respiratorer vil man enten sette et fast topptrykk, eller man kan forhåndsinnstille et fast volum som igjen styrer topptrykket. Ved NAVA forholder det seg litt annerledes. Metoden måler den elektriske aktiviteten i diafragma og tallfester dette. Verdien kaller vi Edi-signalet, og dette måles i mikrovolt. Så kan vi bestemme at barnet skal få et gitt antall cmH2O i trykkstøtte for hver mikrovolt, som igjen betyr at barnet selv bestemmer topptrykket. Hvis barnet depolariserer mye av diafragma, gir maskinen høyt topptrykk, og hvis barnet depolariserer lite, gir maskinen et lavere topptrykk. Barnet bestemmer altså selv topptrykket fra pust til pust, og for å forhindre at det blir for høyt, kan vi sette maksimalgrenser. Er dette en mer skånsom metode? Man skulle tro det, men vi vet ikke. Ved NAVA-metoden kan barnet i perioder generere ganske høyt topptrykk, hvis det ber om det, og om dette på sikt er mer skånsomt, er ikke avklart. Forskjellen fra konvensjonelle respiratorer ligger i at barna får et høyere topptrykk når de ber om det, og ikke som en fast innstilt verdi enten som trykk eller som volum.
Gode erfaringer
Ved nyfødtavdelingen på St.Olavs hospital har vi benyttet oss av NAVA-metoden som førstevalg ved respiratorbehandling i snart fire år, og erfaringene er gode. Særlig gjelder dette de litt større barna som må ligge lenge på respirator etter omfattende kirurgiske inngrep. Her synes vi å registrere at de trenger mindre sedasjon enn de måtte tidligere da vi brukte konvensjonelle respiratorer.
Samtidig er metoden ikke uten utfordringer. Det er bare spesielle typer respiratorer som tilbyr NAVA, og metoden er kostbar i bruk. Sondene kan koste flere tusen kroner og må skiftes med jevne mellomrom. Det faglige grunnlaget er også nytt av dato. Hvor mye kan man forvente at et barn på 24 uker depolariserer diafragma? Er metoden sensitiv nok for de minste? Mange synes kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt. Ved noen anledninger har vi måttet konvertere til konvensjonell respirator for å kunne ventilere barnet tilstrekkelig ned i CO2.
NAVA er med andre ord en ny og spennende metode. Problem-fri er den ikke, men erfaringer fra St.Olav er i det store og hele gode, og vi kommer til å fortsette å benytte oss av metoden i tiden fremover.
