Under stress kan valg av legemidler og doseberegning være utfordrende. Men feil legemidler i gale doser kan ikke bare forverre akuttsituasjoner, det kan også forårsake dem. Unngå å gjenta andres tabber: Les dette!

Tekst: Henrik Underthun Irgens, Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn. Foto: Laila Irene Bruun, OUS

Nettverket har de to siste årene samarbeidet med ‘Helse-direktoratets meldeordning for uønskede hendelser’ rundt meldinger om legemidler brukt av barn og ungdom. I perioden 2012 til 2015 ble det registrert 567 slike. 24 % var meldt av leger, 51 % kom fra sykepleiere1. På bakgrunn av meldingene har det blitt laget en rekke læringsnotat som kan finnes på Nettverkets-2. eller Helsedirektoratets3 nettsider. Målsetningen er læring gjennom deling av erfaringer og å hindre at uønskede hendelser gjentar seg.

Ti-gangen

Som barneleger behandler vi svært forskjellige pasienter, fra nyfødte under 0.5 kg til ungdom over 100 kg. Derfor må dosering av legemidler alltid regnes ut basert på vekt og alder – og noen ganger kroppsoverflate, og dosen av samme legemiddel vil kunne variere med en faktor på 200. Dette er unikt for pediatrien og gjør det vanskeligere å vurdere om dosen framstår som rimelig. For eksempel blir desimalfeil vanskeligere å oppdage, og feil der det blir gitt 10 ganger for mye eller for lite av et legemiddel kan lettere skje til barn.

Et eksempel: Vakthavende får telefon om å ordinere morgendosen av insulin til et lite barn. Barnet har tidligere fått 0,5 enhet, men det som blir formidlet er 5. Siden blodsukkeret er fint, bekrefter legen at sykepleier skal sette 5 enheter. Under visitten, en time senere, oppdager man feilen. Blodsukkeret måles umiddelbart og har falt til 2,3. Barnet får honning og søt saft, og alvorlig hypoglykemi unngås. Insulin er for øvrig en gjenganger i meldeordningen – oftest knyttet til benevningen «E» eller «IE» på den måten at «1 IE» feiltolkes som «11 E»: Skriv bare ”E” ved dosering av insulin!

Dosen av samme legemiddel vil kunne variere med en faktor på 200. Dette er unikt for pediatrien og gjør det vanskeligere å vurdere om dosen framstår som rimelig.

Liknende er ikke likt

I en travel hverdag kan liknende navn føre til forvirring: En pasient skulle få 5 mg Buscopan. Det ble i stedet gitt Buccolam. Man avbrøt resten av medisineringen så fort feilen ble oppdaget. Følgende strakstiltak ble iverksatt: Fastvakt med kontinuerlig overvåkning av pasient, lege ble tilkalt og det ble gitt motgift. Fortsatt overvåkning i nesten to timer og legetilsyn.

En annen alvorlig forveksling skjedde da en pasient skulle hatt Morfinsulfat 60 mg depottablett. Morfin tabletter (ikke depot) ble feil-levert til posten, og pasienten ble kraftig overdosert. Produsenten av Morfinsulfat depottabletter har nå skiftet navn på produktet til Malfin. Dette kan nok også kan forveksles med Morfin. Flere avdelinger har valgt å beholde Dolcontin som lagerholdt depotpreparat på grunn av fare for navneforveksling.

Pakninger og beholdere kan også se like ut. Et eksempel var Paracetamol infusjon 500 mg og 1000 mg. Plastflaskene og konsentrasjonene var identiske, og etiketten liknende utformet. Forskjellen var en liten linje som angav totalmengden paracetamol i flasken og ulikt innholdsvolum på henholdsvis 50 og 100 ml. På bakgrunn av melding har produsenten endret etiketten for å unngå forveksling.

Paracetamol infusjon 500 mg og 1000 mg hadde svært liknende emballasje. Produsenten har endret etiketten for å unngå forveksling på bakgrunn av melding fra OUS.

Paracetamol infusjon 500 mg og 1000 mg hadde svært liknende emballasje. Produsenten har endret etiketten for å unngå forveksling på bakgrunn av melding fra OUS.

Knuse og dele

I pediatrien er vi vant til å måtte gjøre tilpasninger. For å få riktig mengde av et legemiddel og/eller for å få barnet til å ta legemiddelet, må tabletter ofte deles eller knuses. Slik manipulering kan endre legemiddelets egenskaper, og av og til kan det bli direkte farlig. Et eksempel er OxyContin depottablett som ble knust og gitt i sonde. Tabletten skal svelges hel og er laget slik at legemiddelet blir tatt opp over 12 timer. Pasienten fikk symptomer på overdosering.

På Nettverkets hjemmeside er det en lenke til «Knuse og dele listen» som er utarbeidet av OUS. Listen ble oppdatert i 2017 og gir oversikt over hvilke tabletter som kan knuses eller deles og om kapsler kan åpnes. I mange tilfeller er det tryggest å velge en mikstur – om det finnes. Men miksturer er ofte nisjeprodukter, uten vesentlig økonomisk potensiale, og industrien kan velge å ignorere behovet og unnlate å søke markedsføringstillatelse – selv om mikstur finnes markedsført i andre land. I enkelte tilfeller foreligger norsk markedsføringstillatelse, men likevel unnlater man å legge produktet ut for normalt salg. Dette medfører blant annet manglende omtale i Felleskatalogen. For å bøte på dette har Nettverket laget en søkbar database over alle tilgjengelige miksturer, også slike som ikke er registrert for normalt salg i Norge4.

Meld!

Eksemplene og problemstillingene over viser at feil knyttet til legemidler kan skape akutte og livstruende situasjoner. Mange av disse feilene kan forebygges, men da må vi ha oversikt over hva som faktisk skjer. Feil, nesten-feil og uønskede hendelser må meldes. Erfaring viser at feil som kan skje – de vil skje – før eller senere. En kultur preget av åpenhet og kritisk tenkning er avgjørende for å oppdage potensielt farlige snubletråder i hverdagen – snubletråder vi ofte ikke ser like tydelig hver for oss. Nettverket skal bidra til at lærdom fra slike meldinger blir gjort tilgjengelige, -systematisert og delt.

Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn arbeider for at legemiddelbehandling til barn skal være hensiktsmessig og trygg, og i størst mulig grad basert på dokumentert kunnskap. Selv om målsetningen bruker begrepet barn, ser Nettverket det også som minst like viktig at målsetningen også gjelder ungdom!