Prematur fødsel og helseutfordringer på lang sikt

Å bli født prematurt innebærer at finjustert vekst og utvikling som normalt foregår i tett samspill med mor i et skjermet og kontrollert intrauterint miljø i stedet må skje i en neonatal intensivavdeling. Dette har konsekvenser umiddelbart og på lang sikt. 

Tekst: Maria Vollsæter, Mette Engan, Mariann Haavik Lysfjord Bentsen, Hege Clemm og Kristoffer Brodwall, Haukeland UUS. Foto: Katrine Engen

En prematur fødsel er definert av WHO som før fullgåtte 37 av 40 svangerskapsuker. Rundt 15 millioner barn, ca. 12%,  fødes prematurt hvert år, med store variasjoner mellom ulike land. Prematur fødsel er viktigste årsak til neonatal dødelighet, og frem til 5 års alder nest viktigste dødsårsak for barn.(1) 

De siste tiårene har det vært en rivende utvikling i omsorgen for premature nyfødte. Dette har gitt betydelig øket over­levelse, spesielt for de minste og mest umodne premature barna født på grensen til levedyktighet. I dag overlever mer enn 80% av barn født ekstremt prematurt, gitt tilgang til optimal medisinsk behandling. Flere behandlingsmuligheter har imidlertid både positive og negative sider. Økt overlevelse blant de mest umodne premature har kanskje også åpnet for et større panorama av skader på kort og lang sikt, og at flere barn overlever til et liv med langvarige helseutfordringer.(2)

Intrauterine livsbetingelser og tidlig barndom er viktig for senere helse. Konseptet betegnes Developmental Origins of Health and Disease, DOHaD. For et foster som befinner seg i andre trimester av svangerskapet kan ugunstige intrauterine forhold spille en stor rolle for utviklingen, og videre påvirke epigenetiske forhold. En ekstremt prematur fødsel representerer et enormt miljøskifte. Både tidlig adaptasjon til livet ekstrauterint og intensiv behandling med alt det medfører av inflammasjon, infeksjon, hyperoksi og medikamenter kan ha direkte og indirekte helsemessige konsekvenser. Graviditet, fødsel og tidlig barndom er viktig når man skal kartlegge sykdom i livet, uansett alder.

Langtidsstudier av premature

For øyeblikket følger vi i Prosjekt Ekstrem Prematuritet
(www.helse-bergen.no/pep), en del av WestPaed Research (www.westpaed.com), fire ulike kohorter av barn født ekstremt prematurt parallelt med terminfødte kontroller. De ble født i periodene 1982-85, 1991-92, 1999-2000 (PEP) og 2010-2018. Premature født på 1980-tallet ble født før tilgang til moderne nyfødtmedisinsk behandling, men noen få fikk antenatale kortikosteroider. Premature født på 1990-tallet hadde tilgang til antenatale steroider og surfaktant, bedre respiratorteknologi og overvåkingsmuligheter. Senere har det vært en kontinuerlig raffinering av nyfødtmedisinen, mer fokus på skånsom håndtering av luftveier, finjustert væskebehandling og tidlig ernæring, forebygging av infeksjoner, mer kroppskontakt og reduksjon av lys, lyd og smerte. 

Hva har vi funnet?

Blant barn født i svangerskapsuke 23-25 hadde 17 % alvorlig, 15 % moderat og 43 % lett funksjonsnedsettelse. Tilsvarende tall ved uke 26-27 var henholdsvis 1 %, 7 % og 39 %, mens over halvparten hadde ingen funksjonsnedsettelse. Premature med lette funksjonsnedsettelser hadde doblet risiko for å skåre svakere på Strengths- and Difficulties Questionnaire (mental helse) ved 5 år, mens risikoen var 8 ganger høyere for dem med moderate og alvorlige funksjonsnedsettelser​.(3, 4)

Psykisk helse, søvn og livskvalitet 

Rundt en tredjedel av de premature barna har psykiske helseutfordringer, omtrent 2 til 8 ganger høyere risiko. Hovedutfordringene er oppmerksomhetsvansker og vansker med sosial samhandling. Barna hadde overhyppighet av emosjonelle vansker, tvangstanker, tvangshandlinger og hyperaktivitet. Forekomsten av problemer minsker fra 5 til 11 år. Disponerende faktorer er lavere IQ og hørselsproblematikk (5). Premature barn hadde også høyere forekomst av autismespektersymptomer ved 11-årsalder. (6).  Premature hadde økt forekomst av selvrapporterte mentale problemer som unge voksne. Andelen økte fra 18 til 25 års alder. Selvrapportert helserelatert livskvalitet er relativt lik som hos terminfødte, med unntak av det som angår fysisk funksjon. Ved 34 års alder rapporterer de premature lavere livskvalitet, spesielt for mental helse.(7)

Foreldre til premature rapporterte flere søvnvansker gjennom hele barnealderen. Mors røyking under svangerskapet, ­vekstretardasjon og hjerneblødning hos barnet var de ­viktigste assosierte faktorene. Premature barn med søvnproblemer hadde høyere forekomst av atferdsvansker og respirasjonssymptomer (8). 

Neonatale smerteopplevelser har vært assosiert med endret prosessering og persepsjon av smerte senere i livet. Vi fant at de premature hadde redusert smertetoleranse. Overraskende nok hadde de premature som var utsatt for flest smertefulle prosedyrer og det mest alvorlig nyfødtforløpet en smerterespons mest lik kontrollgruppen.(9)

Flere premature hadde påvisbare forandringer i hjernen ved funksjonell MR, i tillegg til andre funn ved oppgaveløsing. Hjerneaktiviteten hadde sammenheng med hvor godt de løste oppgavene, men ikke med skoleprestasjoner på nasjonale prøver i 5. klasse. Skoleprestasjonene skilte seg ikke fra kontrollbarna (10). 

Hjerte- og lungefunksjon

Premature barn hadde doblet risiko for innleggelse i sykehus frem til 11 år, uavhengig av bronkopulmonal dysplasi eller lav gestasjonsalder. De rapporterte flere respirasjonssymptomer (11). Premature hadde rundt 10% lavere peak VO2, og forskjellene persisterte over tid, uavhengig av lungefunksjon og neonatale variabler. Peak VO2 var assosiert med fysisk aktivitetsnivå ved 18 år, men ikke ved 10 år, dette gir grunnlag for optimisme med tanke på effekt av fysisk trening hos premature. (12)

Premature hadde lavere lungefunksjon enn terminfødte hele veien fra barn til voksen. Forskjellene i lungefunksjon ser ut til å være mindre hos den yngste kohorten, hvilket kanskje kan tyde på at  bedre nyfødtbehandling gir bedre lungefunksjon? Lungefunksjonen var mest nedsatt hos de vekstretarderte premature, uavhengig av gestasjonsalder. Lav lungefunksjon ved inngangen til voksenlivet gir økt risiko for bla. senere KOLS.(13, 14)

Unge voksne premature har en lavere flow-mediert dilatasjon av endotelet i brakialarterien målt ved ultralydundersøkelse etter avklemming med blodtrykksmansjett og administrasjon av nitroglycerin. Funnet indikerer øket kardiovaskulær risiko.(15)

De premature som fikk kirurgisk lukket PDA som nyfødte, rapporterte flere vansker med stemmen (heshet) og pusten under anstrengelse, og hadde høyere forekomst av stemme­båndsparese ved 19 år, igjen assosiert med endringer i stemme­kvalitet og luftveissymptomer ved fysisk aktivitet. Lukning av PDA var også assosiert med dårligere lunge­funksjon (16).

Fysisk aktivitet og kroppssammensetning

De premature barna var mindre fysisk aktive og hadde noe lavere beintetthet, samt mindre gunstig kroppssammen­setning med mindre muskelmasse og mer fett. Nedsatt ­koordinasjonsevne, lavere mental score og atferdsvansker ved 5 år predikerte lavere fysisk utholdenhet ved 11 år (17, 18). 

Konklusjon

Prematur fødsel forstyrrer viktige prosesser for vekst og utvikling i mange organsystemer. Dette gir sykelighet umiddelbart etter fødsel, men også på lang sikt. Forløpet er heterogent, der lunge, luftveier og nevromotoriske funksjoner kanskje er mest synlig, men også søvn, mental helse og opplevd livskvalitet påvirkes. Kunnskap om dette er viktig i møte med de premature, både som barn og senere som voksne, for å kunne tilby kunnskap og hensiktsmessig behandling. Perinatal historikk og tidlig barndom er viktig ved evaluering av symptomer fra mange organsystemer også senere i livet. Konsekvenser av prematur fødsel gjennom et livsløp gjenstår å forstå.

Referanser: