Hvor mye skal man egentlig utrede pasienter som vi leger er overbevist om at er friske? Vil utredning skape eller fjerne tvil? Fører utredningen til mer eller mindre bekymring og funksjonelle plager? Følgende er referat fra en fiktiv samtale mellom to barnekardiologer som forbereder seg på dagens poliklinikk. Teksten er basert på sannhet, løgn og dårlig hukommelse.

Tekst: Kristoffer Brodwall og Asle Hirth, Haukeland UUS

Dr.A: «Første pasient er ei 16 år gammel jente som har synkopert tre ganger. Basert på henvisningen virker dette veldig typisk vasovagalt, så her burde vi egentlig ha avvist henvisningen. Hun trenger ikke time her.»

Dr. B: «Ja, jeg er enig i at det virker vasovagalt, men kan vi være sikre på at anamnesen er god nok hos fastlegen, basert på en så kortfattet henvisning? Vi må vel i hvert fall snakke med henne selv og høre litt nærmere om symptomene. Og det står jo ikke noe om hvorvidt det finnes arvelige hjerterytmeforstyrrelser i slekten.»

Dr. A: «Nei, men vi må kunne forutsette at fastlegen er i stand til å få fram slike opplysninger. Hvis vi skriver et avvisningsbrev der vi spesifiserer at vi forutsetter at det ikke er noen relevante sykdommer i slekten, så får vi vel en ny henvisning dersom det er feil.»

Dr. B: «Hva med EKG? Det må vi vel ta!»

Dr. A: «Nei, det er ikke indikasjon for EKG hos ei ellers frisk jente med typisk vasovagal synkope? Til nød kan fastlegen ta det!»

Dr. B: «Jeg skrev det i et avvisningsbrev en gang at fastlegen skulle ta EKG. Da fikk jeg et sint svar fra tilbake, om at fastleger så sjeldent vurderer EKG hos barn at de ikke føler seg trygge på det.» 

Dr. A: «EKG hos en så gammel jente kan tolkes som hos voksne.»

Dr. B: «Ja, det tenker jeg også. Men fastlegen var visst usikker, og når fastlegen ikke føler seg trygg blir vel neppe foreldrene beroliget av å gå til en slik lege. Det endte med at vi måtte ta inn pasienten den gangen.»

Dr. A: «Ja, sånn blir det noen ganger, men ikke alltid. Det er forskjell på fastlegene.»

Dr. B: «Men denne konkrete pasienten har fått time i dag, så hun kommer jo. Da tar vi i hvert fall opp en anamnese og tar et EKG. Skal vi gjøre noe mer? Bør vi ta Ekko?»

Dr. A: «Nei, det er det ikke indikasjon for.»

Dr. B: «Nei, strengt tatt er det ikke indikasjon, men da får vi kanskje avklart saken en gang for alle. Da kan vi si at vi har gjort en komplett barnekardiologisk utredning og legge ballen død.»

Dr. A: «Nei, det kan vi jo ikke. Selv om ekkoen er normal, så utelukker ikke det at hun har for eksempel arytmogen høyre ventrikkel kardiomyopati, katekolaminerg polymorf ventrikkel­tachykardi eller en hvilken som helst annen kardio­myopati i tidlig stadium. Så det gir egentlig bare en falsk trygghet.»

Dr. B: «Hva med langtids-EKG, sånn som Holter-registrering eller ECG247? Hvis vi er heldige har hun en synkope mens registreringen pågår, og da kan vi jo fastslå med stor sikkerhet om det er snakk om en kardiell synkope eller ikke.»

Dr. A: «Ja, men hva hvis hun ikke har symptomer under registreringen. Da er vi fanget av vår egen bestilling: Enten var den ubegrunnet, eller så må vi bestille en ny registrering og håpe at hun da får synkope under forsøk nr. 2. Og slik kan vi fortsette i årevis, med masse undersøkelser som egentlig ikke var nødvendige og som får en frisk jente til å føle at hun sannsynligvis ikke er helt frisk allikevel, siden sykehuset ikke slutter å utrede henne. Hvem vet hva det fører til av uhelse?!»

Dr. B: «Ja, ser det poenget. Hva med pasient nummer to på dagen poliklinikkliste? Det er en 12 år gammel gutt med brystsmerter. Vi får høre med ham hvordan brystsmertene arter seg, men det er jo ekstremt sjeldent at man finner kardiell årsak til slike smerter hos barn.»

Dr. A: «Ja, han tror jeg også at vi skal gjøre en veldig begrenset utredning av. Anamnese og klinisk undersøkelse burde holde.»

Dr. B: «Jeg ser i henvisning at han stort sett har smertene i samband med fysisk aktivitet. Det er jo et rødt flagg som gjør at vi vel må undersøke ham litt nærmere. Burde vi ikke f.eks. ta ekko for å utelukke en aortastenose?»

Dr. A: «Hvis han har en symptomgivende aortastenose, så hører vi bilyd. God anamnese og klinisk undersøkelse vil være tilstrekkelig for å avgjøre om det er nødvendig med supplerende undersøkelser.” 

Dr. B: «Vi kunne jo tatt ham på en tredemølle og målt ­troponin i etterkant. Hvis den er normal kan vi ta det med ro, men hvis troponin er forhøyet må vi mistenke iskemi.»

Dr. A: «Vet vi hva som er normal troponin etter en tredemølletest, da? Hvis vi måler vi en lett forhøyet verdi kan jo det egentlig være normalt, men da er vi tvunget til å utrede videre. Hva gjør vi da?»

Dr. B: «I så fall må vi kanskje ta CT koronarkar?»

Dr. A: «Ja, og med en sånn tilnærming blir det nok ganske mange unødvendige CT-undersøkelser for hver gang vi finner noe. Det er både dyrt og påfører pasientene stråling.»

Dr. B: «Ja, men det er kanskje kostnaden som skal til, for å kunne være sikker på at det ikke er noe farlig. Når pasienten henvises til oss for brystsmerter er jo det fordi gutten, foreldrene eller fastlegen er bekymret for at det er noe farlig som ligger bak. Kan vi egentlig med tyngde si at det ikke feiler ham noe, uten å ha gjort en slik utredning? Selv om det er sjelden man får napp, så vet vi jo ikke uten å ha undersøkt. Det var jo ingen som mistenkte koronarsykdom hos den unge, friske elitesvømmeren Alexander Dale Oen, før han døde av hjerteinfarkt.»

Dr. A: «Det kan du si. Men vi kan aldri gardere oss mot alle muligheter. Skal vi gjøre alt av utredninger på alle pasienter, så kommer ventelista til å bli lang.»

Dr. B: «Apropos det; har du sett av vi har satt opp tre pasienter for sjekk av bilyd etter lunsj. Jeg er sikker på at det er fysio­logiske bilyder hos alle tre.»

Dr. A: «Ja, helt sikkert. Vi får jo henvist mange barn med bilyder, og de fleste av dem har normale hjerter. Vi gjør alt for mange ekkoer av disse. Kanskje vi bare skulle lytte på dem selv, og avslutte utredningen hvis vi synes bilyden høres fysiologisk ut? Jeg tror vi gjør lurt om vi holder oss strengt til ikke å utføre eller bestille undersøkelser det ikke er god medisinsk indikasjon for.»

Dr. B: «Tror du det vil fungere? Du og jeg vet jo at hjertet er normalt etter at vi har lyttet på det, men er det nok til å berolige foreldrene og henvisende lege? Jeg har vært borti mange foreldre som forteller at «det ble en gang hørt en ulyd på hjertet, men det ble aldri sjekket skikkelig, så vi vet ikke om barnet mitt har en udiagnostisert hjertefeil». Disse foreldrene går rundt med en bekymring som vi vet at er ubegrunnet, men det vet ikke de. Ved å legge ultralydproben på barnets bryst, kan vi ta bort den bekymringen i løpet av et par minutter. Det er vel det som kalles en terapeutisk undersøkelse.»

Dr. A: «Ja, men samtidig sender vi et signal til helsestasjonslegen om at det var bra at de tok bilyden på alvor og henviste til oss, siden vi valgte å gjøre ekko. Så da fortsetter helsestasjonslegen å henvise alle barn med fysiologiske bilyder til oss, og påfører dermed enda flere foreldre masse bekymringer. For når foreldrene hører at barnet deres har en tilstand som må utredes på sykehuset, da er det jo ikke rart at de blir bekymret. Og dessuten kan du jo ikke garantere at barnet er helt hjertefriskt selv om du finner tilsynelatende normale funn ved ekkokardiografi. Tidligere nevnte tilstander som ARVC, CPVT og ulike kardiomyopatier eller anomale koronarkar eller partiell lungevenøs forbindelse, kan alle lett kan gå under radaren ved ekkokardiografi. Så en viss grad av usikkerhet må vi alle lære oss å leve med.»