Barnemedisinen benytter seg av mer enn 1000 ulike legemidler. Nettverket løfter blikket og tar en kikk på systemene som ivaretar fordeling og tilgjengelighet. 

Tekst: Henrik Underthun Irgens, Nettverket

 

Funksjon er tema for det Paidos du nå sitter med i hånda, og det kunne vært fristende å ta for seg farmakologi og medisinenes funksjoner. Med mer enn 1000 ulike legemidler i barnelegens verktøykasse ville dette imidlertid bli langdryg lesning. Mer fascinerende blir det om vi løfter blikket og ser på mekanismene som ligger bak det at vi daglig kan gå på jobb og starte eller justere legemiddelbehandling. Samtidig ser vi da at systemet til tider kan være temmelig dys-funksjonelt. 

Både utvikling og godkjenning av legemidler er underlagt et svært strengt regelverk. Dette gjelder også kvalitet, markedsføring og senere registrering av bivirkninger. Overordnet styres dette av Direktorat for medisinske produkter (DMP), tidligere kjent som Legemiddelverket. Industrien må selv dokumentere innhold av virkestoff og tilsetningsstoffer. Et nylig innført regelverk skal også sikre mot forfalskninger. Dette innebærer at hver enkelt pakning er sporbar fra fabrikk til pasient.

Sårbare systemer

Hva driver frem nye legemidler? En kunne håpe at altruisme er den viktigste drivkraften, men til syvende og sist er det økonomi og inntjening som styrer. Ved for dårlig inntjening står derfor gamle legemidler i fare for å bli fjernet. Økende globalisering i legemiddelindustrien medfører at produksjon av virkestoff ofte bare foregår ett sted i verden. Feil i produksjonen, eller at hele fabrikken eksploderer, utløser fort global mangel. Det siste var tilfellet da vi for noen år siden måtte rasjonere bruken av Piperacillin/Tazobaktam. Industrien er pålagt å varsle DMP med to måneders frist ved leverings-problemer som kan medføre legemiddelmangel. Dette gjelder imidlertid kun legemidler med markedsføringstillatelse. Uregistrerte legemidler vil ikke bli rapportert, og mangelen erkjennes først den dagen apoteket eller medisinrommet er tomt.

Dette er bakteppet for at behandlingen av barn ofte må gå utenom offisielle godkjenninger gitt av DMP. Dette er innenfor lovverket, og  er en nødvendig sikkerhetsventil, men pålegger den behandlende lege et ekstra ansvar. Ryggraden i pediatrien er derfor Barnelegeforeningens veiledere, som sammen med KOBLE gir trygghet når vi befinner oss på uregulert grunn.

I Norge har vi tre ulike legemiddelgrossister med tilhørende apotekkjeder. Grossistene har leveringsplikt til apotekene, og denne plikten skal egentlig gå på tvers av apotekkjedene. I praksis er det imidlertid ikke alltid slik at et apotek i en gitt kjede henter inn produkter fra andre grossister. Hvilke varer som er tilgjengelige kan variere mellom grossistene, noe som kan utløse lokal legemiddelmangel, selv når det egentlig ikke foreligger en mangelsituasjon. Pasient og familie må da ut på jakt for å finne et apotek som har det aktuelle legemiddelet. Grossistenes opprettelse av nettapotek vanskeliggjør fordelingen mellom apotekene ytterligere. Når legemiddelet er flyttet fra grossistlager til nettapoteklager er det utilgjengelig for de andre kjedene. Danmark har endret denne lite fleksible ordningen på en måte som muliggjør omfordeling ved å tillate tilbaketrekning av legemidler fra lokalt apotek til grossist. 

Beredskap og samarbeid

For å redusere risikoen for en absolutt mangel har man opprettet Mangelsenteret i spesialisthelsetjenesten. Samtidig er det opprettet lagre for viktige legemidler (B180). Relevante aktører, inkludert Nettverket, møtes ukentlig for å sikre tilgjengeligheten av tilstrekkelig mengde legemidler. DMP kan godkjenne utenlandske pakninger, og sykehusapotekene fordeler det som foreligger på en hensiktsmessig måte. Mangelsenteret kan komme med henstillinger om at noen indikasjoner må prioriteres fremfor andre. Ved en absolutt mangel kontaktes aktuelle fagmiljø for å finne alternativer. Et godt eksempel er forrige vinters mangel på penicillinmikstur, der interessegruppen for infeksjonsmedisin utarbeidet en liste med rangerte alternativer.

Funksjonelle endringer

Mange ulike aktører har altså ulike funksjoner som sikrer at vi kan behandle barna som kommer til oss. Samtidig har hver enkelt av oss en viktig funksjon både i klok legemiddelbruk, men også i å varsle ved mangel. Til etterfølgelse er kanskje Tyskland, som nylig har økt prisen på legemidler formulert til barn med håp om at markedet skal fungere bedre. Norge har alt gjort dette på antibiotika, og utvidelse til andre terapiområder er nærliggende. Det er da viktig å sikre at prisøkningen tilfaller legemiddelprodusentene, og ikke grossist eller apotek. DMP har søkelys på dette, og følger med fremover.