En snikende følelse på slutten av poliklinikkdagen: Hvor nyttig er det jeg driver med nå? Hvor ble det av pasientene der jeg kan ­virkelig kan gjøre en forskjell? De bekymrede friske («worried well») tar plass både hos fastlegene og spesialistene. Hvordan har vi kommet dit?

Tekst: Ketil Størdal, Barnelege og Professor UiO

Norsk barnelegeforening tok initiativ til Helseatlaset for barnehelse som kom ut i 2015 (1). Helseatlasene viser hvordan helsetjenester brukes i Norge og benytter blant annet diagnosedata fra sykehus og private spesialister. Faget vårt leverer omkring 600.000 polikliniske konsultasjoner, dagbehandlinger og innleggelser i året. 1 av 4 barn har vært hos barnelege i løpet av et år. Et slående funn var en betydelig og uforklart variasjon i bruk av spesialisthelsetjenester etter bosted. Helseatlaset fant at 40% flere barn fra Sørlandet hadde polikliniske konsultasjoner enn barn i Stavanger. Barn med astma fra Akershus hadde nesten 4 ganger så hyppig konsultasjon i spesialisthelsetjenesten som barn fra Vestfold. Kan dette forklares med lavere terskel for henvisning i noen områder? 

Poliklinikken fyller vi godt opp – med egne kontroller

Er det fastlegene som lager køene på poliklinikken? Jeg tror det blir for lettvint å skylde på henvisningspraksis for å forklare all variasjon. Kontrollpraksis varierer åpenbart mye. En bevisst praksis rundt hvem som trenger og ikke trenger spesialistoppfølging kan gi bedre plass til de som trenger det mest, men enkelt er det ikke bestandig. Ikke sjelden forsøker jeg på en myk avrunding: dette går jo riktig så bra, da kan vi vel avslutte kontakten? Men den gang ei – noen ganger er du utnevnt til ny fastlege for barnet. På en travel dag er det godt med noen pusterom; barn og familier du kjenner godt og der kjemien er på plass. Mer krevende er det med nyhenviste pasienter, gjerne med tynn henvisning, komplekse problemstillinger eller med behov for tolk. Da renner tida fort, og lunsjpausen forsvinner i tastaturet. Du kan jo ta en realitetssjekk i egen poliklinikkliste: Hvor mange er egentlig nyhenviste pasienter? Godt under halvparten, vil jeg tro, om du er som de fleste av oss. 

Nye henvisninger og kvalitet

Det er liten tvil om at henvisninger varierer i kvalitet og ­presisjonsnivå. Min favoritt er en utskrift av pasientens journal, inkludert telefonresepter for siste par år, der bakgrunn for henvisningen gjemmer seg uten noen kvalifisert vurdering et sted langt nede på tredje side. Noen ganger kan det være grunn til å returnere henvisningen med anmodning om et kvalitetsløft. Fra spesialisthelsetjenesten er vi flinke til å klage på dårlige henvisninger på tynt grunnlag. Men er det grunn til å dele på ansvaret? Dersom dårlig kvalitet på henvisningen likevel fører til poliklinikktime uten noen form for tilbakemelding, er det liten grunn til å forvente skjerpings neste gang. Mange har også erfart at det er lettere å gi time enn å starte en kommunikasjon med henviser. Men om vi aksepterer at henvisninger resulterer i time uansett kvalitet, går hamsterhjulet raskere for hver runde. Det gir ingen bærekraftig helsetjeneste. Så er det også grunn til å nevne at en god del henvisninger er av god kvalitet: vi kan gjøre oss opp en mening og ha en plan for utredning allerede før pasienten kommer inn døra. Da er det er på sin plass å framsnakke en kollega og gi en hyggelig tilbakemelding til henvisende lege!

Standardsvar ved vanlige tilstander

Henvisninger av barn med forstoppelse har vi mange av. 2% av alle dagbehandlinger og poliklinikktimer går til denne pasientgruppen (1). Differensialdiagnosene er ikke mange og nokså eksotiske, de færreste av oss har møtt Hirschsprung utenfor barselavdelingen. Prioriteringsveilederen angir at barn med forstoppelse ikke har rett til spesialistbehandling. Med så mange barn som blir henvist med forstoppelse er det opplagt rom for standardisert og god veiledning til henviser, slik flere sykehus har lagt opp til. Kanskje kan man også formidle et informasjonsskriv til familien? Dersom tilstanden faktisk viser seg å være behandlingsresistent vil det jo være mulighet for spesialist­vurdering.  

Stykkprisfinansiering og «­produksjon» av ­helsetjenester

Polibutikk, pleide vi å kalle det: Her kan sykehuset tjene gode penger. Helseforetakene får 40% av inntektene sine basert på såkalt innsatsstyrt finansiering. Denne ordningen er tatt i bruk fordi den stimulerer til mer aktivitet, med mål om å få tak på ventelistene. Men stykkprisfinansiering har også sine problematiske sider. For en god del år siden fikk jeg en stilling der inntjening på poliklinikken var en viktig del av finansieringen. Da gikk det også tydelig fram at det var viktig å ta inn en del «lette kontroller» og ikke henvise tilbake til fastlegen selv om jeg mente det var medisinsk forsvarlig; kontroller var god økonomi. Kvalitet i helsetjenesten er vanskelig å måle, da erstatter vi det med kvantitet og later som om det er nesten det samme. En annen åpenbar problematisk effekt av denne finansieringen er at vi har fått et nytt kompetansefelt med et ukjent antall stillinger på sykehusene: Kodespesialister. Her er sykehusene med i et årlig nullsumspill: Størrelsen på kaka er gitt i statsbudsjettet, utfordringen er å sørge for at ditt helseforetak koder minst like smart som andre. Men det blir ikke mer tid til pasient­kontakt av å ansette flere kodespesialister.  

Brukerstyrt poliklinikk?

DIPS både i ny og gammel versjon forutsetter at vi har en god porsjon synske evner: Skal pasienten tilbake? Og skal vi avtale ny kontakt om 3, 6 eller 12 måneder? Jeg tror vi kan lære av førstelinjetjenesten: Ofte vet pasienten og familien selv best om og når det er nødvendig med oppfølging igjen. Selvsagt kan ikke alle sykdommer følges bare på grunnlag av symptomer. Barn med diabetes skal ha sine faste kontroller. I andre tilfeller er det forhold ved familien og omsorgs­situasjonen som tilsier at vi skal være tettere på. I Danmark har man i mange år drevet en brukerstyrt poliklinikk ved inflammatorisk tarmsykdom. Oppfølgingen, inkludert blodprøver og testing for kalprotektin, gjøres online. De som har økende sykdomsaktivitet og mangelfull kontroll kommer til poliklinikken, men alle kommer minst en gang i året. ­Ungdommene sparer tid – og det gjør sykehuset også (3). I en ny studie fra Sverige hadde en av sju barn med cøliaki ikke vært til kontroll siste to år. Etterlevelse målt som anti­stoffnivå var ikke forskjellig fra de som hadde vært til regelmessig kontroll (4). Det kan tyde på at andre faktorer enn hvor tett vi følger opp påvirker grad av kontroll og etterlevelse.  

Tillit blir sjelden feil, jeg tror vi i større grad kan stole på ­pasienten og familiene. Tør vi å snu om til brukerstyrt poliklinikk, da?  

Ryddesjau

Når listene blir lange, og kulda setter inn … rydder vi i poli­klinikklistene. Både ved Sykehuset Østfold og Oslo Universitets­sykehus har man gjort en dugnad med å ringe til pasienter som skulle vært til kontroll, men som ikke har fått time som planlagt. Svært mange kunne avslutte kontakten uten ny time. Denne ryddejobben kunne vært unngått om vi hadde gitt familiene tillit til å melde ifra om de trengte ny time. 

Second and third opinion

Landets største sykehus får henvisninger fra hele Helse-Norge; slik det skal være fordi noen har sjeldne tilstander som trenger spisskompetanse. Men andre ganger er bakgrunnen mer diffus: Pasienter henvises direkte fra fastlege, også når god helsehjelp har blitt gitt fra nærmeste barneavdeling. ­Andre ganger er henvisningen sendt fra lokale barne­avdelinger, men uten at lokal fagkompetanse er utnyttet. Større er jo alltid bedre, og de største sykehusene har kanskje tilbud som lokale avdelinger ikke har….? Forventninger fra pasient og familie er den faktoren som oppgis av barneleger som viktigste driver for overbehandling og ­overdiagnostikk(5). Forventninger ernæres godt på neste omgang med spisset kompetanse, men som ikke uten videre gir bedre helseutfall for barnet. Vi kan selv bidra til å drive opp forventningene ved å fortsette oppfølging og henvise videre også når forventet nytte er minimal. 

Kanskje kan neste dag med poliklinikk bli litt mer ­meningsfull om vi ser litt mer kritisk på hvem som ­faktisk kan ha nytte av tida vår?

Referanser: 

1. Moen Aea. Barnehelseatlas for Norge, Report No.: 2015.

2. Helsedirektoratet. Prioriteringsveileder – barnesykdommer [nettdokument], Report No.: 2015.

3. Carlsen K, Jakobsen C, Houen G, et al. Self-managed eHealth Disease Monitoring in Children and Adolescents with Inflammatory Bowel Disease: A Randomized Controlled Trial. Inflamm Bowel Dis 2017; 23: 357-65. 

4. Ulnes M, Albrektsson H, Stordal K, et al. Lack of follow-up for celiac disease during childhood not associated with poor health outcomes: A regional Swedish cohort study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2023. 

5. Jankauskaite L, Grechukha Y, Kjær KA, et al. Overuse of medical care in paediatrics: A survey from five countries in the European Academy of Pediatrics. Frontiers in Pediatrics 2022; 10.