Det er vel ingen anatomisk struktur som definerer faget barnekardiologi i større grad enn ductus arteriosus, heretter bare omtalt som «ductus» (for vi barneleger tenker sjelden på ductus venosus, ductus choledochus, ductus deferens eller andre ducter/rør i eller utenfor kroppen). I fosterlivet har ductus en essensiell funksjon med å lede brorparten av blodet fra høyre ventrikkel vekk fra lungene, der det uansett er motstand å møte. Og i de tilfellene ductus skulle finne på å lukke seg før fødselen, så får høyre ventrikkel svi for det og må kanskje betale med lekkasje i både den ene (tricuspidal-) og den andre (­pulmonal-)klaffen.

Tekst: Kristoffer Brodwall, Haukeland US

Selv om vi sjelden blir overrasket av udiagnostiserte, alvorlige medfødte hjertefeil i våre dager glemmer vel ingen barnelege at det kan være lurt å holde ductus åpen med prostaglandiner hos et nyfødt barn som kollaberer noen få dager etter ­fødselen.

Ductuslogikken

Folk kan kanskje synes at ductusavhengige hjertefeil er vanskelig å forstå seg på, men logikken i at vi har bruk for ductus før vi tar vårt første pust – den skjønner de fleste. Det skjønte nok også Claudius Galen, da han etter sigende som førstemann beskrev ductus for nesten 1900 år siden (1, 2). Like logisk er det at ductus helst bør lukke seg når lungene er klare til å overta gassutvekslingen. For når lungetrykket synker og den prenatalt fysiologiske høyre-venstre-shunten snur og blir til en stadig økende patologisk venstre- høyre-­shunt, i takt med fallende lungekarmotstand og økende systemisk blodtrykk, da er det ikke vanskelig å se for seg at lungene blir oversvømt. Da er det fristende å skru igjen krana. Det var vel det Robert Gross tenkte også, da han for 85 år siden ble den første til å ligere en åpenstående ductus, og dermed skrev første kapittel i historien om kirurgi på hjertefeil. Jenta han opererte ble dermed kurert for sin hjertesvikt. Dette var tidsæraen man sjelden levde lenge nok til å bli voksen med en stor ductus (3). I slike tilfeller, altså svært store ductuser hos store barn, mener de fleste av oss at man har god grunn til å lukke ductus – også med dagens briller på. Hvis ikke står Eisenmenger og syndromet hans og lurer der fremme et sted.

Hvor stort er stort nok?  

Hva som er en stor nok ductus til at den er verdt å lukke, kan man jo lure på. Men hvis pasienten din har feiret sin første bursdag og du fortsatt klarer å høre den karakteristiske kontinuerlige, maskinaktige bilyden –  ja da er det gode ­muligheter for at du klarer å overtale en kollega med kateter til å sette en plugg i den ductusen. Det er jo herlig gammeldags at stetoskopet liksom skal være avgjørende, men også dette har en slags logikk ved seg. Hvis den kinetiske energien i blodet som går over ductus er stor nok til å gi en hørbar lyd, da er nok blodmengden tilstrekkelig stor til å bety noe. Det forteller også litt om hvor vanskelig det er å estimere betydningen av en ductus med ekkokardiografi. Hvis en gjennomsnittlig voksenkardiolog (dem kan vi baksnakke her i Paidos, ikke sant?) uten spesiell interesse for tematikken blir bedt om å vurdere en ductus kan det godt hende at ekkonotatet ikke inneholder så mange andre detaljer enn at ductus er åpen og at den shunter venstre-høyre. Og det blir jo litt tynt, for dette kan faktisk rekvirenten gjette seg fram til, basert på bilyden. Som med så mye annet her i livet så er det størrelsen det kommer an på. Og med størrelsen mener jeg da ikke bare diameteren, men også alt det andre som avgjør hvor mye blod som går gjennom dette røret.

Gestasjonsalder teller

Hittil har jeg formulert meg som om problemstillingen omhandler terminfødte barn og gjerne de som har rukket å leve en stund. Men spørsmålet om ductus er aller viktigst og aller vanskeligst for premature nyfødte i tiden mens de fortsatt ligger i kuvøse og er koblet til respirator. Det er velkjent at forekomsten av åpenstående ductus er inverst proporsjonal med gestasjonsalderen ved fødsel, men like viktig er det at betydningen av en åpenstående ductus nok også øker med fallende gestasjonsalder. Jo mindre barnet er, desto større er gjerne ductusen; relativt sett. Desto sterkere er en åpenstående ductus assosiert med dårlig prognose. Rent hemodynamisk skjer det samme hos de nyfødte premature, som tidligere beskrevet: lungene oversvømmes av ferdig oksygenert blod. Samtidig frarøves alle andre organer det samme blodet; det heter faktisk ductal steal på engelsk. Det eneste logiske må jo være å stenge krana, også hos disse pasientene.

Utover 2000-tallet mistet man ­dermed troen på fore­byggende ­ductus-lukking. For selv om det burde virke, så manglet evidensen 

Logikk vs. empiri

Det har man da også prøvd: Inspirert av Gross sin suksess, fikk yngre og yngre barn kirurgisk ligering av sin ductus på 1950, – 60 og -70-tallet. I 1966 ble den første kateterbaserte lukkingen gjort (4). På 1970-tallet ble man klar over prosta­glandinenes virkning på ductus, og fikk dermed et medikamentelt angrepspunkt med NSAIDs. Etter hvert som denne behandlingen ble etablert var det naturlig å gi NSAIDs tidlig i forløpet, før shunten over ductus hadde gjort for mye skade. Randomiserte studier -spesielt TIPP (Trial of Indomethacin Prophylaxis in Preterm Infants) – viste at man ved å gi NSAIDs tidlig til premature kunne redusere forekomsten av vedvarende ductus og hjerneblødninger, men ved 1,5-2-års alder var langtidseffektene på overlevelse og nevrologisk funksjon ikke bedre enn i placebogruppen. Utover 2000-tallet mistet man dermed troen på forebyggende ductus-lukking. For selv om det burde virke, så manglet evidensen.

En ductus er ikke bare en ductus

Lite er så frustrerende som når logikken og empirien motsier hverandre. Det er det nok mange av oss som kjenner på, for det publiseres mye om denne tematikken: Et søk på Pubmed gir nær 2400 treff på “persistent ductus arteriosus preterm”, hvorav over halvparten av artiklene er skrevet det siste tiåret. Dette til tross for at lite egentlig har endret seg det samme tiåret, når det gjelder hvordan vi vurderer og behandler ductus hos premature. Det er 14 år siden Bratlid og Farstad skrev om temaet i Tidsskriftet og frarådet behandling (5), mens Bruun Wyller og Silberg kommenterte at tilstanden er heterogen, dokumentasjonen mangelfull og den faglige uenigheten er stor (6). Dette kunne like gjerne vært publisert den dag i dag. En del røster mener vi skal innse at vi oppnår lite med å behandle ductus i nyfødtperioden. Basert på all forskningsaktiviteten som pågår er det kanskje enda flere som kjenner at en slik resignasjon strider så sterkt imot den patofysiologiske forståelsen at det heller handler om å finne de rette kriteriene for hvem som skal behandles, når de skal behandles og hvordan.

Litteratur: 

From Galen to Gross and beyond: a brief history of the enigmatic patent ductus arteriosus | Journal of Perinatology (nature.com)

Patent Ductus Arteriosus (annalsthoracicsurgery.org)

Ahead of his time: Gross’ first successful ligation of a patent ductus arteriosus | Archives of Disease in Childhood (bmj.com)

A historical perspective of investigations into the mechanisms and management of patent ductus arteriosus. – Abstract – Europe PMC

Persisterende ductus arteriosus hos for tidlig fødte barn | Tidsskrift for Den norske legeforening (tidsskriftet.no)

Skal vi behandle åpentstående ductus? | Tidsskrift for Den norske legeforening (tidsskriftet.no)