Vi leger er ikke utpreget beskjedne når vi argumenterer for skolemedisinens overlegne kunnskapsgrunnlag i kontrast til alternativ medisin. Selv om det er grunnleggende forskjeller i forståelsen av hva sikker kunnskap er og hvordan den dannes, er det påfallende hvor stor del av vår daglige praksis som foregår uten basis i evidens.

Tekst: Atle Moen, Oslo universitetssykehus

Hvordan kan man forklare at risiko for innleggelse i en barneavdeling dobler seg om et barn flytter fra Drammen til Tønsberg? Hvorfor blir mer enn dobbelt så mange premature med GA 34+0 til 36+6 antibiotikabehandlet i Buskerud enn i Akershus? Ingen kjente forskjeller i sykelighet eller risikofaktorer i det sentrale Østlandsområdet kan forklare en slik variasjon, og det er ikke holdepunkter for bedre resultater i gruppen som får mer behandling. Tall fra Norsk Barnehelseatlas 2011-14 og Norsk Nyfødtmedisinsk Helseatlas 2009-14 (1, 2) utfordret forestillingen om at medisinsk virksomhet primært er forankret i vitenskap og evidens.

Variasjonen spriker i alle retninger. Et boområde som ligger lavt for en type behandling kan ligge høyt på noe annet. Vestre Vikens barnemedisinske innleggelser og behandling av premature er et eksempel. Stor geografisk variasjon gjenfinnes i alle medisinske disipliner uavhengig av finansieringssystemer eller geografisk lokalisering. I 2013 publiserte det amerikanske Dartmouth Health Atlas et barnemedisinsk atlas for New England (3) og i 2019 et nyfødtmedisinsk atlas for store deler av USA (4). Det siste inneholder også en seksjon med tall fra det norske nyfødtatlaset for sammenligning.

Hva er et helseatlas?

Et helseatlas beskriver hvilke helsetjenester en gruppe pasienter innenfor et definert geografisk område har mottatt, det være seg sykehusinnleggelser, kirurgiske inngrep, respiratorbehandling av nyfødte, polikliniske konsultasjoner hos legespesialister eller annet. Fordi 70-90% av helsetjenestene til barn i Norge gis av det helseforetaket barnet geografisk sogner til, vil stor variasjon i for eksempel innleggelser av barn mellom Vestre Viken og Vestfold boområde (det geografiske opptaksområdet for de respektive helseforetak) kunne tilskrives ulik praksis ved barneavdelingene i de to boområdene.

Gjennomgående i de fire omtalte helseatlasene er at den geografiske variasjonen er stor for de fleste typer behandling. Unntaket er tilstander med klart definerte diagnosekriterier, hvor utfallet av å forbli ubehandlet er alvorlig og behandlingseffekten udiskutabel og godt dokumentert (5). Behandling av leukemi eller sykehusinnleggelse for barn under GA 34 uker er eksempler. Slike tilstander utgjør imidlertid mindre enn 15 % av medisinsk aktivitet.

Smak og behag, tilbud og etterspørsel

Variasjonen øker betydelig når behandlingen er såkalt preferansesensitiv, det vil si at det er uklarhet eller uenighet om eksakte diagnose- og behandlingskriterier så vel som av effekten av behandlingen. Kirurgiske behandlinger som innsetting av øredren eller fjerning av mandler hos barn og voksne er typiske eksempler, men også respiratorbehandling av barn 28-37 uker, innleggelse eller antibiotikabehandling av nyfødte ved termin og antall polikliniske konsultasjoner for barn med epilepsi passer i denne kategorien.

Den største gruppen pasienter faller i en kategori vi kaller tilbudssensitiv. Markedsøkonomisk tenkning har lært oss opp til at det fornuftig å øke tilbudet når etterspørselen etter en tjeneste øker. Det som er mindre kjent, er at etterspørselen øker med tilbudet. Enten man disponerer få eller mange sengeplasser i forhold til populasjonen man betjener, vil plassene stort sett fylles med pasienter, uavhengig av det faktiske behovet justert for sykelighet og demografi. Variasjon i kapasitet mellom boområder er trolig en medvirkende årsak til forskjeller i innleggelsespraksis og poliklinisk aktivitet for norske barn.

Flaws in human judgement

Cirka 20% av norske foreldre har bare 10-årig grunnskoleutdanning eller mindre (6). Barn av disse har 36% høyere sannsynlighet for sykehusinnleggelse med en medisinsk diagnose enn barn av mødre med høyskole eller universitetsutdannelse. Barn av foreldre med videregående utdannelse har en risiko for innleggelse på sykehus som ligger midt imellom disse to gruppene. Det er ingen kjente systematiske forskjeller på populasjonsnivå i norske barns helse knyttet til foreldres utdannelse eller sosioøkonomiske status. Hvordan kan man da forklare at slike forskjeller oppstår?

Når leger konfronteres med spørsmål av medisinsk karakter, leter vi vanligvis etter medisinske forklaringer. Imidlertid er det ikke alltid her svaret finnes. Adferdspsykolog og nobelprisvinner Daniel Kahneman har viet en livslang karriere til å studere hvorfor og hvordan høyt utdannede spesialister konkluderer svært ulikt når de vurderer den samme problemstillingen, det være seg innen jus, finans eller medisin. I sin nyeste bok «Noise – a flaw in human judgement» (7) dokumenterer han hvordan faglig dømmekraft og beslutninger i stor grad påvirkes av ikke-faglige forhold som vi ikke er oss bevisst. Han viser videre hvordan dette resulterer i stor variasjon og dårligere kvalitet på alt fra vurderinger av aksjemarkedet via domfellelser til medisinsk behandling.

Prioriterting gjenspeiler holdninger

Tidligere leder av Barne- og ungdomsklinikken ved UNN, Hans Petter Fundingsrud, har nylig publisert en kvalitativ studie med intervjuer av 17 fagansvarlige overleger med prioriteringsansvar ved norske barneavdelinger (8). Han finner at legene til dels forstår prioriteringsveilederens kriterier helt forskjellig. Forskjellene synes like gjerne å være kulturelt som faglig begrunnet. Det er en klar sammenheng mellom poliklinisk aktivitetsnivå for ulike tilstander og den enkelte fagansvarliges holdning og definisjoner av hva som er sykdom og hva som er normalvariasjon av symptomer i en barnebefolkning.

Fig 1: Innleggelser i norske barneavdelinger fordelt på øyeblikkelig hjelp og elektive innleggelser per 100 000 barn per boområde (Ref 1).

Hvor mye er passe?

Et helseatlas kan ikke fortelle oss hva som er riktig nivå for sengekapasitet eller hvor stort volumet av en spesifikk behandling eller aktivitet bør være. Men det er trolig bred enighet blant barneleger om at barn ikke bør innlegges i sykehus hvis det ikke er nødvendig. Poliklinikk eller dagbehandling er ofte et bedre alternativ sett ifra barnets og familiens synsvinkel. Sykehusinnleggelse eller aktiv behandling uten godt faglig grunnlag kan øke risiko for feil eller komplikasjoner. Pågående behandlings- eller kontrollvirksomhet av barn med mindre alvorlige tilstander, kan medføre unødvendig medikalisering av barndommen og utvikling av en identitet som syk uten at det er grunnlag for det.

Basert på slike betraktninger er det rimelig å anta at dersom man oppnår et like godt resultat med lavere innleggelsesrate eller ved å behandle færre barn med antibiotika, reduseres også risiko ved overbehandling og overdiagnostikk. Knappe legeressurser kan frigjøres til behandling av dem som har mest behov og nytte av den. Ofte hører man kolleger diplomatisk si at det er mange veier til samme mål. Det har de åpenbart rett i. Men den veien som resulterer i ønsket behandlingsresultat med lavest mulig risiko og ressursbruk, er av høyere kvalitet enn den mer ressurskrevende som utsetter pasienten for en større komplikasjonsrisiko!

Verdens friskeste barn

Det er ingen holdepunkter for at norske barn ikke får den medisinske behandlingen de trenger. Men det er tankevekkende at 1/3 av alle norske barn under 16 år er i kontakt med spesialisthelsetjenesten en eller flere ganger per år (1). Vi har en av verdens friskeste barnebefolkninger med en barnedødelighet under 5 år på 2.8 /1000 barn. Poliklinikkene våre drukner i barn med symptomer som vanligvis går over av seg selv eller har svært lav sannsynlighet for å representere alvorlig sykdom. Å skylde på kravstore foreldre eller usikre fastleger blir å rette baker for smed. Vi som ledere og fagpersoner er delegert ansvaret for å prioritere ressursene best mulig. Stor variasjon gir grunn til å spørre om vurderingene våre er tilstrekkelig godt faglig fundert og i tråd med norsk helsepolitikks overordnede mål om likeverdige helsetjenester uavhengig av bosted og sosiale og økonomiske forhold.

Referanser:

  1. Moen A, Uleberg B, Olsen F, Steindal A.H, Otterdal P, Deraas T, et al. Barnehelseatlas for Norge. skde.no: Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering; 2015.
  2. Moen A, Rønnestad A, Stensvold HJ, Uleberg B, Olsen F, Byhring HS, et al. Norsk nyfødtmedisinsk helseatlas. SKDE.no: Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering; 2016 2016.
  3. Goodman DC, Morden NE, Ralston SL, Chang C-H, Parker DM, Weinstein SJ, et al. The Dartmouth Atlas of Children´s Health Care in Northern New England. https://data.dartmouthatlas.org/downloads/atlases/NNE_Pediatric_Atlas_121113.pdf: The Dartmouth Instiute of Health Policy & Clinical Practice, Dartmouth GSoMa; 2013.
  4. Goodman DC, Little GA, Harrison WN, Moen A, Mowitz ME, Ganduglia Cazaban C, et al. The Dartmouth Atlas of Neonatal Intensive Care. https://www.dartmouthatlas.org/Neonatal_Atlas_090419.pdf: The Dartmouth Institute of Health Policy & Clinical Practice, , Darthmouth GSoMa; 2019.
  5. Moen A, Goodman DC. Unwarranted geographic variation in paediatric health care in the United States and Norway. Acta paediatrica. 2022;111(4):733-40.
  6. Olsen F, Balteskard L, Uleberg B, Jacobsen BK, Heuch I, Moen A. Impact of Parents´ Education on Variation in Hospital Admissions for Children: a Population-based Cohort Study. BMJ Open. 2021;11:e046656.
  7. Kahneman D, Sibony O, Sunstein CR. Noise A flaw in human judgement: Little Brown; 2021.
  8. Fundingsrud HP, Lian OS. Geografiske ulikheter i tibudet av polikliniske tjenester til barn og unge ved norske sykehus – et kulturperspektiv. Tidsskr for velferdsforskning. 2022;25(1):1-15.