Transport av syke nyfødte

Norge er et langstrakt land med spredt befolkning. Det er enighet om at intrauterin ­transport er å foretrekke fremfor transport etter fødsel. Noen barn vil likevel alltid bli født andre steder enn der behandlingstilbudet de trenger finnes. Derfor må vi ha et godt system for transport av syke nyfødte.

Tekst og foto: Ingebjørg Fagerli, ingebjorg.fagerli@nordlandssykehuset.no

Over tid har det skjedd en sentralisering av fødselsomsorgen i Norge, med gradvis færre fødesteder. Etter at Helsedirektoratet kom med veilederen ”Et trygt fødetilbud – Kvalitetskrav til fødselsomsorgen”, ble kravene til fødeinstitusjonene strengere. Flere risikogravide blir selektert til sykehus med kvinneklinikker og barneavdeling. Vi har likevel fortsatt mange mindre føde­enheter uten tilgang på pediatrisk kompetanse.

Organisering

Transport av syke nyfødte er organisert på ulike måter rundt omkring i verden. Ulike faggrupper har ansvar for transportene: Spesialtrente ”paramedics”, sykepleiere, barneleger og anestesi­leger. Studier viser at det er kompetansen til teamene, ikke yrkestittel, som har betydning for kvaliteten. Det kreves ikke bare medisinsk, men også transportteknisk kompetanse, og opplæring, trening, simulering, kursing og erfaring er nødvendig. Under transport dukker det ofte opp andre utfordringer enn inne på avdelingene.

I Norge foregår mange transporter med bilambulanse, særlig på det sentrale Østlandet. Da er det team fra ”hjemmeavdelingen” som bringer og henter. Ellers brukes ambulansefly og helikopter. Nord-Norge har mange små fødeavdelinger. Helt fra 1975 reiste barnelegene fra Bodø ut og hentet syke nyfødt inn til barne­avdelingen, og denne modellen er videreført i Bodø og Tromsø. Barnelege og nyfødtsykepleier drar ut til lokalsykehusene, stabiliserer barnet og transporterer det til barneavdelingen – eller videre til høyere nivå, hvis det er behov for det. Det er mange vikarleger på de små lokalsykehusene, både gynekologer og anestesileger. De færreste har trening i å stabilisere syke nyfødte. Vår erfaring er at det er nødvendig å komme ut så fort som mulig. Også i Stavanger og Trondheim har barneleger vært involvert i akutte flytransporter. Ellers i landet er det anestesilege og flysykepleier eller redningsmann som står for dette.

I 2016 var det over 300 kuvøsetranporter med luftfartøy i Norge. Antallet har økt de siste årene. Luftambulansetjenesten kom med en nasjonal standard for helsepersonell som transporterer syke nyfødte i luftambulansetjenesten i 2016. Foreløpig er dette ikke blitt en nasjonal retningslinje fra helsemyndighetene, og noe av innholdet kan nok være kontroversielt. Men transport er utfordrende og kompetansekrav er nødvendig. Generelt bør man ikke utføre prosedyrer og gi behandling man ikke utfører til vanlig inne på sykehuset under transport.

Fornøyd nyfødt i reisekuvøsen installert i flyet.

Varslingsrutiner

For å unngå frustrasjon og tap av tid, må det foreligge klare, lokalt forankrede varslingsrutiner som er kjent for alle involverte. AMK-sentralene er selvfølgelig sentrale her. Men for å optimalisere stabilisering og videre behandling, er direkte kommunikasjonen mellom de som har, og de som får ansvar for pasienten nødvendig. Snakk med de lokale, og be eventuelt om prøver og røntgenundersøkelse i påvente av transport. Det er også en god regel å alltid konferere med mottagende avdeling.

Stabilisering før transport

Det er begrenset hvor mye man rent praktisk kan får gjort under transport. Det er derfor nødvendig å få stabilisert barnet så godt som mulig før avreise. Bruk nødvendig tid og vurder de fem hovedområdene respirasjon, sirkulasjon, infeksjon, metabolisme og nevrologi. Vær i forkant og tenk gjennom eventuelle problemer som kan oppstå underveis. Transport er en stressfaktor og en påkjenning for barnet. Derfor kan det være aktuelt med tiltak som ellers ikke ville være nødvendig. Det er ikke mulig i en kort artikkel å gå i detalj om alt, men her er noen hovedpunkter for generelle vurderinger og tiltak før transport og ved noen spesielle tilstander. For valg av og dosering av medikamenter henvises til annen litteratur.

Temperatur: Tilstreb at barnet har kroppstemperatur i det termonøytrale området før transport, dvs. en kjernetemperatur på 36,5-37,5 °C, hudtemperatur 36.0-36.5 °C. Om vinteren og spesielt ved transport av premature barn kan det være en utfordring å holde temperaturen. Dekk til kuvøsen under inn og utlasting for å hindre unødvendig varmetap. Følg med kuvøsetemperatur og barnets temperatur underveis.

Respirasjon: Har barnet behov for respirasjonsstøtte under transport? Vurder ventilasjonsarbeid, oksygenbehov (SpO2), generell tilstand og syre/basestatus. For små nyfødte premature under 1500g med respirasjonsbesvær og ekstra O2-behov, skal terskelen for å intubere og transportere på respirator være lav. Dersom de er blitt eldre og mer stabile, er situasjonen en annen. Da kan mange greie seg med CPAP. Det gjelder også større nyfødte. Men generelt forverres ofte respirasjonsproblemer og oksygenbehovet øker under transport slik at det er lurt å være føre var. Husk å ta rtg. thorax ved respirasjonsproblemer før transporten.

Sirkulasjon: Sørg for å ha en så stabil sirkulatorisk situasjon som mulig før transport. Sjekk Hgb, BT, hjertefrekvens og pulser. Tenk årsaker hvis det er nedsatt sirkulasjon og behandle deretter. Gi volum og evt. pressor hvis det er behov for det.

Infeksjoner: Nyfødte kan ha medfødte infeksjoner eller erverve infeksjoner under og etter fødsel. Det er viktig å tenke infeksjon/sepsis tidlig og være liberal med å starte antibiotikabehandling. Symptomene er ofte uspesifikke, og det kan raskt utvikle seg en irreversibel tilstand. Husk blodkultur.

Metabolisme: Alle nyfødte som det ”er noe med” er i risiko for ­hypoglykemi. Ta alltid blodsukker før transport og tilstreb verdier over 2,6mmol/L. I praksis får de aller fleste et glukosedrypp.

Premature barn: Jo mer premature, jo mer sårbare for påkjenn­inger. Vær spesielt obs på hypotermiutvikling. Minst mulig stress (støy, lys, bevegelse osv.). Premature har dårlig auto­regulering av cerbral blodflow og transport gjør dem mer utsatt for hjerneblødning. Vær obs på sirkulasjon, BT og ha lav terskel for intubasjon. Mange små premature returneres til sine hjemmesykehus etter den første fasen på regionsykehuset. For disse kan transporten være en stor påkjenning som gir en forverring av den generelle tilstanden i flere dager etterpå.

Ductusavhengige hjertefeil: En del er diagnostisert prenatalt og barnet skal da forløses på OUS, Rikshospitalet. Men noen ganger kommer fødselen før planlagt, og de fødes andre steder. Pulsoksymetriscreening av nyfødte utføres nå på de fleste fødeavdelinger. Det medfører at langt flere ductusavhengige hjertefeil oppdages før barnet kollapser. Dette bedrer prognosen. Men fortsatt går noen hjertebarn, spesielt noen med bue-­anomalier under radaren, og kan bli kritisk dårlig på barsel eller like etter hjemreise. Det er kritisk å få åpnet ductus med prostaglandin (PGE1) Startdose for syke barn er 25-100 ng/kg/min i.v. Ved respons kan en redusere med 10 ng/kg/min hver 2 timer til vedlikeholdsdose som er 5-10 (20) ng/kg/min Ved erkjent ductus­avhengig hjertefeil kan en starte med en vedlikeholds­dose for å holde ductus åpen. Apnoe er en kjent risiko ved prostaglandinbehandling og tidligere var det anbefalt å intubere alle barn som fikk PGE før transport. Men apnoerisiko er liten ved lavdose PGE. Gi kaffein/aminofyllin, og ved ellers stabilt barn er det ikke nødvendig å intubere. Det øker komplikasjonsrisikoen under transport og kan forverre situasjonen. ”Despite the high rates of PGE adverse effects, elective intubation of infants for transport significantly increases the odds of a major transport complication. The risks of prophylactic intubation before the transport of otherwise stable infants on prostaglandin E(1) must be weighed carefully against possible benefits” (Garth D.Pediatrics 2009)

Misdannelser med åpne defekter: Åpne defekter dekkes med varme sterile saltvannskompresser som igjen dekkes med plast. Obs varmetap. Ved alle tarm-og bukdefekter må barnet ha åpen ventrikkelsonde.

Asfyksi – hypotermibehandling: Barn med asfyksi kommer uventet ved alle fødesteder. Mange må transporteres til avdelinger der de kan få hypotermibehandling. Vi har nasjonale retningslinjer for hypotermibehandling ved asfyksi. Det er viktig å komme i gang tidlig. Men aktiv kjøling under transport frarådes dersom det ikke kan skje kontrollert med egnet utstyr. Asfyktiske barn legger seg naturlig lavt i temperatur. Hvis kuvøsetemperaturen legges lavere enn vanlig og barnet er avkledd, vil det som regel være tilstrekkelig til at kjernetemperaturen legger seg under 35 grader. Men pass på temperaturen! Hvis barnet blir for kaldt under transport, er det svært vanskelig å få hevet temperaturen og det blir et komplisert forløp. Ikke bruk isposer!

Kramper: Kramper hos nyfødte kan være vanskelig å oppdage. Generelle anfall er sjeldne og anfallene er ofte subtile. Apnoer kan være anfall. Det kan være ulike årsaker. Kramper bør behandles, men de kan være vanskelig å få kontroll over. Start med Phenobarbital.

God stabilisering før avreise gjør transporten tryggere og enklere for både barn og transportteam.

Under transport

God stabilisering før transport skal forhindre tiltak underveis. De aller fleste bør ha en intravenøs tilgang med et glukosedrypp. Sørg for at alt monitoreringsutstyr, venfloner, evt. tube og annet utstyr er adekvat plassert og godt festet.

Under lufttransport er det spesielle hensyn å ta. Oksygentrykket i luften faller og gir økt oksygenbehov til tross for trykkabin. Ved svært hypoksiske tilstander kan det derfor være aktuelt å fly ”sea-level”. Lavere lufttrykk medfører også at gass i lukkede rom utvider seg f.eks. ved pneumothoraks og luft i tarm. En liten pneumothoraks som ikke trenger evakuering i avdelingen, vil utvide seg og kan gi betydelige problemer i luften hvis den ikke er evakuert. Ved tarmproblematikk er en åpen ventrikkelsonde helt nødvendig, og det kan generelt også være gunstig fordi syke nyfødt ofte er kvalme.

Transporttekniske utfordringer

Transport byr på tekniske utfordringer man slipper inne på en nyfødtavdeling. Kuvøsen lastes inn og ut av ulike fartøy. Temperaturen svinger, det er støy og mye bevegelser og stressfaktorene er mange, både for barnet og transportteamet. Man må være selvhjulpen utstyrsmessig for en viss periode. Det må være tilstrekkelig batterikapasitet for å holde temperaturen opp i kuvøsen og drifte ventilator, overvåkningsutstyr og infusjonspumper, og nok gass. Stadig flere transporteres med nasal CPAP. Dette gir større gassforbruk enn når barnet er intubert. Alle som transporterer må kjenne utstyret, vite batterikapasitet og kunne beregne gassforbruk. Strøm og gass er etterhvert lettere tilgjengelig i både fly og intensivambulanser. Ekstern tilkobling brukes der det er mulig, men man må alltid ta høyde for at svikt kan skje.

Transportkomplikasjoner

Alle som har erfaring med transporter, vet at alt som kan gå galt, av og til gjør det. Derfor er det viktig å hele tiden være i forkant med tanke på problemer som kan oppstå. De vanligste komplikasjonene er hypo/hypertermi, hypoglykemi, over/underventilasjon, tubekomplikasjoner og hjerneblødning hos de ekstremt premature. Når det gjelder utstyr er svikt i strøm­tilførsel, gasstilførsel og respiratorkomplikasjoner hyppigst.

Dokumentasjon

Sykehistorie mor/barn, observasjoner og behandling før, under og etter skal dokumenteres. Luftambulansetjenesten har sin egen transportjournal. Den er ikke veldig tilpasset kuvøsetransporter, men kan brukes. Røntgenbilder må overføres. Dersom mor ikke følger barnet, bør det være med et serumglass med blod fra mor.

Foreldreomsorg

Å få et prematurt eller sykt nyfødt barn oppleves som krise for foreldrene. De har behov for mye informasjon og støtte. La også mor få se barnet selv om hun er nyoperert. Om mulig bør foreldrene få følge barnet. Hvis ikke må de komme etter så snart det går. Også nyfødte barn har krav på å ha foreldre hos seg.

Tildekking av kuvøsen, spesielt ved inn- og utlasting om vinteren reduserer varmetapet betydelig.