Teknikk for anleggelse av gastrostomi

Det finnes flere metoder for anleggelse av gastrostomi. Den vanligste er PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi). Laparoskopisk assistert PEG eller komplett laparoskopisk anlagt gastrostomi får stadig mer utbredelse, mens gastrostomi anlagt via laparotomi nå nesten kun gjøres i forbindelse med laparotomi av annen årsak. Gastrostomi kan også legges perkutant radiologisk veiledet, men det er ikke vanlig hos barn. I denne artikkelen gjennomgås de vanligst brukte teknikkene ved Oslo Universitetssykehus; pull-PEG, push-PEG med ankerfester, laparoskopisk teknikk og gastrostomi anlagt ved åpen operasjon.

Tekst: Charlotte K Knatten¹, Gøri Perminow¹, Hans Skari² og Kristin Bjørnland^2
1Barne- og ungdomsklinikken, Oslo Universitetssykehus, ²Klinikk for kirurgi-, inflammasjonsmedisin og transplantasjon, Oslo Universitetssykehus

PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi)

Den hyppigst brukte teknikken for anleggelse av gastrostomi i Norge og internasjonalt er PEG. Metoden ble introdusert allerede i 1980 (1). Det er få kontraindikasjoner til PEG, den vanligste er mistanke om adheranser i øvre abdomen etter tidligere kirurgi. Ventrikuloperitoneal shunt er i noen studier vist å øke komplikasjonsforekomst og anses derfor som en kontraindikasjon på en del sentre (2,3). Forliggende colon (på rtg. ØVD) anses av de fleste som kontraindikasjon for PEG.

Bilde 1. Lys fra endoskopet skal sees godt i epigastriet før PEG innleggelse. På bildet utføres palpasjon på planlagt gastrostomi-sted.

Bilde 2. Tydelig fingerindentasjon sees i ventrikkel ved gastroskopi når man palperer bukveggen.

PEG kan anlegges ved push- eller pull-teknikk. Hos voksne kan PEG anlegges uten narkose, men hos barn og ungdom brukes alltid narkose. Forut for start av prosedyre gis profylaktisk antibiotika. Ved anleggelse av PEG vaskes bukvegg sterilt og endoskopet føres ned i ventrikkelen som blåses godt opp. Man velger deretter et egnet sted i ventrikkelen for å anlegge PEG og tilstreber å unngå midtlinjen og plassering nær costalbuen. Ettersom barnet vokser, vil gastrostomikanalen nærme seg ribbebuen. Noen barn vil etter noen år oppleve smerter på grunn av dette slik at man må anlegge en ny gastrostomi, spesielt hvis gastrostomien primært er anlagt nær costalbuen.  Lys fra endoskopet skal sees godt i epigastriet (Bilde 1), og det skal være tydelig fingerimpresjon i ventrikkel når man palperer på utsiden (Bilde 2). Ved mangelfull gjennomlysning og/eller fingerindentasjon er det risiko for å perforere organer som har lagt seg mellom ventrikkelen og bukveggen, oftest tverrcolon, lever eller oment. Da skal PEG-prosedyren a vbrytes og konverteres til laparoskopisk eller åpen operasjon. Dersom man har god gjennomlysning og fingerindentasjon på egnet sted, settes lokalbedøvelse og det lages et lite snitt i huden med skalpell. For øvrig er det viktig at man ikke blåser ventrikkelen for full med luft. Da kan ventrikkelen roteres organiaxialt slik at dorsalsiden av ventrikkelen blir liggende mot fremre bukvegg, og man kan komme til å anlegge PEG gjennom ventrikkelens dorsalside.

Bilde 3. Pull-teknikk: Nål med innføringshylse føres inn i ventrikkelen.

Bilde 4. En wire med løkke i enden tres inn gjennom innføringshylsen (pull-PEG).

Bilde 5. PEGens bakstykke fungerer som stopplate på innsiden av ventrikkelen (pull-PEG).

Ved PEG pull-teknikk føres en nål med innføringshylse inn igjennom det anlagte snittet i bukveggen og inn ventrikkelen (Bilde 3). Når man med endoskopet ser at nålen og innføringshylsen er inne i ventrikkelen, trekkes nålen ut, og en wire med løkke i enden tres inn gjennom innføringshylsen (Bilde 4).  Denne fanges med en slynge med skopet og trekkes opp igjennom spiserøret og ut av munnen. Løkken på PEGen festes til wiren, som trekkes ned igjennom spiserøret og ut gjennom bukveggen. PEGens bakstykke fungerer som stopplate på innsiden av ventrikkelen (Bilde 5). På utsiden tres en stopplate på PEGen og den klippes passe lang (Bilde 6). Det er viktig at den ytre stopplaten ikke settes for stramt, da det som oftest blir noe hevelse i løpet av det første postoperative døgnet. Dersom det likevel virker stramt dagen etter anleggelse, kan det være behov for å løsne litt på stopplaten dagen etter at PEG er anlagt. Hvis den ytre platen festes for stramt, kan «burried bumper» syndrom oppstå, som betyr at PEGens bakstykke ligger i bukveggen og ikke i ventrikkelen. Dette er smertefullt og kan være vanskelig å diagnostisere.

Bilde 6. Utvendig stopplate er satt på PEG sonden (pull-PEG).

PEG push-teknikk er en videreutvikling av Gauderers pull-teknikk, og ved denne metoden plasseres PEG direkte inn i ventrikkelen gjennom bukveggen. Ved push-teknikk kan ballongsonde eller knapp settes inn direkte. Denne er utskiftbar ved å tømme den væskefylte ballongen som holder den på plass, og gir mindre ubehag ved skifte enn PEG anlagt ved pull-teknikk. Videre unngås kontaminering av det sterile området på bukveggen med bakterier på sonden trukket fra munn til magesekk. Hos voksne har en randomisert studie funnet at direkte PEG-innleggelse gir færre stomi-infeksjoner enn pull-PEG den første måneden etter operasjon (4). En slik forskjell er ikke vist hos barn (5).

Som ved pull-teknikken utføres steril vasking av bukvegg, endoskopi og utvelgelse av egnet område med god gjennomlysning og indentasjon for både sonde/knapp og de tre suturene. Ettersom push-teknikk baserer seg på anleggelse av en ballong-sonde som potensielt kan sprekke, må ventrikkelen festes til bukveggen for å sikre at ventrikkel og bukvegg gror sammen. Derfor plasseres tre suturer med «ankere» i en trekant rundt der man planlegger å ha PEGen. Når anker-nålen er ført inn til ventrikkel, trykker man på utløsermekanismen slik at ankeret kommer ut før man strammer forsiktig og låser suturen med 2-3 mm slakk (Bilde 7). På innsiden av ventrikkelen vil metallpinnene fungere som mot-haker (Bilde 8), på utsiden er det små stopplater av plast. Hvis det skal legges knapp direkte, har vi målt gastrostomikanalens lengde med nålemetoden. Etter at det har blitt satt lokalanestesi, føres nålen inn i ventrikkelen på det valgte stedet. Nålen trekkes sakte tilbake, og når den så vidt er synlig, markeres nivået på hudnivå ved å holde fingernegl mot nålen på hudnivå. Nålen fjernes, kanallengden leses av på linjal, og man velger knapp som har denne lengden eller noen millimeter lengre. Deretter lages et passende snitt med skalpell i huden og fascien. Det foretas så innføring av en serie-dilatator over guidewire for å lage stor nok åpning til å føre inn PEGen. Man tilstreber å unngå å dra i pexy suturene i forbindelse med dilatasjonen. Det er viktig å ikke skade bakveggen. Vi har benyttet 18 Fr. dilatator og 14 Fr. ballongsonde / 14 Fr. knapp. Dilatator fjernes, og det settes steril gel for å hindre gasslekkasje fra ventrikkelen. Knapp eller ballongsonde settes deretter inn i hylsen med peel-off teknikk (Bilde 9), og denne festes godt med tape for å hindre at den dras ut av barnet ved et uhell. PEG push teknikken har flere trinn enn pull-PEG, og er spesielt krevende på de aller minst barna (dvs. 5-6 kg og mindre) pga. lite areal i epigastriet.

Bilde 7. Push-teknikk: Gastropexi-suturen låses på utsiden ved å lukke en liten stopplate.

Bilde 8. Ved gastroskopi sees 3 metall-pinner (ankere) på innsiden av ventrikkelen som fungerer som mot-haker.

Bilde 9. Innføring av ballong gastrostomisonde med peel-off teknikk (Push-PEG).

PEG kan også anlegges laparoskopisk assistert. Da setter man kun inn en kamera-port, og ventrikkelen punkteres under synets ledelse. Da unngår man å perforere eventuelt forliggende organ og kan unngå å anlegge PEG på et ugunstig sted i ventrikkelen (eks for nærme pylorus eller på ventrikkelen dorsalside). Teknikken for innføring av PEG er ellers helt identisk som anført ovenfor, men krever at man både harvideorack for både laparoskop og gastroskop.

Bilde 9. Innføring av ballong gastrostomisonde med peel-off teknikk (Push-PEG).

Gastrostomi anlagt laparoskopisk eller ved laparotomi

Gastrostomi anlagt ved komplett laparoskopisk eller åpen teknikk gir som ved laparoskopisk assistert PEG direkte visuell kontroll, og reduserer derved risiko for å perforere forliggende organ. Ved laparoskopisk anlagt teknikk brukes en port i navlen for innføring av kamera og en port der gastrostomien skal anlegges. Det er viktig å merke på buken hvor man vil legge gastrostomien før man blåser inn gass, ellers kan lett gastrostomien anlegges for nærme costalbuen. Ved hjelp av en grasper velger man et egnet sted på ventrikkelens fremside (helst mot minorsiden, i angulus nivå), og ventrikkelen festes til bukveggen med to eller flere suturer. Ventrikkelen åpnes med spiss diatermi og ballongsonde eller knapp kan deretter føres inn.

Ved gastrostomi anlagt ved laparotomi, legges to tobakkspung-suturer på egnet sted på ventrikkelen. Gastrostomien føres så inn gjennom bukveggen og inn i ventrikkelen. Tobakkspungsuturene strammes og man fester med disse fra ventrikkelen til innsiden av fremre bukvegg.

Radiologisk veiledet anleggelse av gastrostomi (6) er en teknikk som er lite brukt i Norge, og gjennomgås derfor ikke i denne artikkelen.

Bilder tatt på gastrolab ved Rikshospitalet og fra behandlingsrommet på barnesenteret ved Ullevål sykehus.