Tenk deg at du har fulgt et barn med et sjeldent syndrom over lang tid. Du har kommet nær barnets foreldre og blitt en viktig støttespiller for dem. Plutselig får du høre at barnet er funnet død hjemme. Dagen i forveien undersøkte du det; litt forkjølet, men du valgte å sende det hjem. Hva gjør du nå? Skal barnet obduseres - og i så fall av hvem?
Tekst: Silje Osberg, overlege Seksjon for rettspatologi og klinisk rettsmedisin, Rikshospitalet
Det er heldigvis få forunt å opparbeide seg rutine med å håndtere barnedødsfall. Dette gjelder både barneleger og ansatte i politiet. Som rettsmedisiner har jeg jobbet med undersøkelser av levende og døde barn i mange år. Jeg er derfor takknemlig for invitasjonen fra Paidos til å skrive litt om hvordan vi rettsmedisinere jobber, og ulike forhold jeg tror er relevant for barneleger som kommer borti slike saker.
Skummelt å varsle?
For noen kan det å kontakte politiet og rettsmedisiner kanskje oppleves som en bøyg. Enkelte har nok kjent på uro for om politiet møter opp uniformert på barneavdelingen og skaper uhyggelig stemning. Andre frykter kanskje at foreldre urettmessig skal mistenkes for å ha skadet barna sine eller at man selv eller kollegaene lastes for å ikke ha gitt adekvat helsehjelp.
Selv om man kvier seg for å kontakte politiet er nok de fleste kjent med at man plikter etter Helsepersonelloven å gjøre politiet oppmerksom på unaturlige dødsfall man har blitt kjent med i sin virksomhet. Men hva er egentlig å regne som et unaturlig barnedødsfall?
Når bør barn obduseres?
I forskrift til straffeprosessloven er det listet opp en rekke situasjoner som gjør at et dødsfall vurderes unaturlig, og der rettslig obduksjon bør utføres. Listen rommer mange flere typer saker enn påført skade. Det kan være nok at dødsårsaken er uklar. Selvmord og rusrelaterte dødsfall kan være aktuelle problemstillinger for de eldste barna. Saker der det er spørsmål om “feil, forsømmelse eller uhell ved medisinsk undersøkelse eller behandling av sykdom eller skade” nevnes spesifikt i forskriften at skal vurderes som unaturlige dødsfall. Forskriften sier videre at “Politiet skal påse at sakkyndig likundersøkelse foretas når et barn under 18 år dør utenfor helseinstitusjon og dødsårsaken er uviss, med mindre særlige grunner gjør det ubetenkelig å unnlate slik undersøkelse”. Sagt på en annen måte; de fleste dødsfall hos barn under 18 år vil kunne defineres som unaturlige dødsfall – med behov for rettslig obduksjon.
Fra varsling til obduksjon
Blir det automatisk obduksjon når politiet varsles?
I de aller fleste tilfellene er svaret ja. En sjelden gang vil imidlertid kapasitet, økonomi eller manglende kunnskap gjøre at politiet ikke ser behovet for en rettslig obduksjon. Dersom man som barnelege er uenig kan man ta en diskusjon – og man er gjerne velkommen til å ringe en rettsmedisiner for råd.
Når et barn erklæres død hjemme er det politiet som bestemmer hva som skjer videre. Vi rettsmedisinere tas ofte med på råd rundt videre logistikk og noen ganger blir rettsmedisiner også bedt om å bistå på åstedsundersøkelsen. Ofte vil de minste barna transporteres via nærmeste barneavdeling.
Barnelegeundersøkelsen kan være avgjørende
Barnelegenes undersøkelser og prøvetaking kan være essensielt for å avklare dødsårsaken. Informasjon fra barnelegen til rettsmedisineren er svært viktig fordi rettsmedisinerne ikke har tilgang til journalsystemer fra sykehuset. Hvis barnet bringes inn til obduksjonen kun med informasjon fra politiet kan vi derfor gå glipp av helt vesentlig informasjon om alt fra sykdom i familien, til at barnet har vært på sykehuset en rekke ganger for behandling av brudd.
Transportavstander varierer mye i Norge og derfor kan det variere hvorvidt det er hensiktsmessig å transportere kroppen innom Barneavdelingen. Hvor omfattende prøvetakning barnelegene bør gjøre avhenger også av hvor raskt obduksjonen lar seg gjennomføre. En tommelfingerregel er at dersom obduksjonen ikke kan gjøres innen 48 timer etter døden bør bakteriologiske og virologiske prøver sikres fra spinalvæske, hjerteblod, nese-/svelgsekret og eventuelt urin. Røntgenundersøkelser av hele skjelettet skal også utføres før obduksjonen. Det er en fordel om dette kan gjennomføres lokalt.
Et annet viktig bidrag fra barneavdelingene er profesjonell ivaretakelse av foreldre i akutt krise. Det å opprette kontakt mellom foreldrene og avdelingen er viktig, ettersom de vil være mye i kontakt i månedene fremover.
Dødsfall haster
Hvorfor stresser vi med tiden mellom døden og obduksjonen? Er det ikke bedre for foreldrenes sorgprosess å få bruke lang tid på avskjed med barnet før det sendes til obduksjon?
Dessverre vil forråtnelsesprosessen i en liten kropp ofte gå fort. Infeksjon er ofte av betydning for dødsårsaken hos barn. Ved en hissig sepsis kan forråtnelsesprosessen være synlig etter overraskende kort tid. Foreldre er vanligvis opptatt av å få svar på dødsårsaken. De fleste vil derfor akseptere at det er nødvendig å begrense tiden barnet oppbevares i romtemperatur. Mange sykehusavdelinger har kjølesenger barnet kan ligge i. Dersom det tar mer enn ca. 6 timer før transport videre bør barnet oppbevares kjølig.
Ofte ønsker politiet å komme til sykehuset for å avhøre pårørende og helsepersonell, i tillegg til å eventuelt fotografere det døde barnet. Mange barneleger har dårlig erfaring med uniformkledde og en sjelden gang bevæpnede politifolk på barneavdelingen. Om man diskuterer rammene for besøket i forkant vil politiet erfaringsmessig strekke seg langt for å møte på en måte som ikke oppleves skremmende for pasienter, pårørende eller helsepersonell. Ofte er det mulig å møte i sivil dersom utrykningstid og vaktopplegg tillater det.
Hva skjer under obduksjonen?
Selve obduksjonen består av grundig utvendig og innvendig undersøkelse. I tillegg til røntgenundersøkelser som gjøres før obduksjonen sendes det prøver til toksikologisk, klinisk kjemisk, virologisk, bakteriologisk og genetisk undersøkelse. Små biter tas for histologisk undersøkelse av nær alle indre organer. Hjernen og hjertet må forbehandles i formalin noen uker før.
Selv om det er politiets oppgave å informere om obduksjon vil barnelegen kunne få spørsmål om hvordan det foregår. En enkel måte å forklare på er at kroppen gjennomgår en grundig operasjon. Noen har behov for mye informasjon, mens andre ønsker færrest mulig detaljer. Et tema som ofte er vanskelig er hva som skjer med hjernen. Ettersom hjernen må forbehandles for å kunne undersøkes senere følger den ikke kroppen når barnet returneres via begravelsesbyrået. Det kan være tøft for foreldrene å få vite. Likevel vil aktiv unngåelse av temaet hvis foreldrene ønsker informasjon om det ofte gjøre situasjonen verre, siden informasjonen er lett tilgjengelig ved søk på nettet.
Hva skjer etterpå?
De fleste foreldre vil se og stelle barnet etter obduksjonen. Noen gruer seg, og er redd for om den har preget barnets utseende. De fleste erfarer imidlertid at barnet bærer mindre preg av det enn de hadde forestilt seg. I huden vil det sees en Y-formet søm på forsiden av brystet og buken, i tillegg til en horisontal søm i bakhodet. Mine kollegaer blant obduksjonsteknikerne i Oslo legger stor flid i å stelle pent med barna som undersøkes hos oss. Huden lukkes med små sting med tynn tråd og man dekker sømmen med hudfarget teip.
Rett etter obduksjonen sendes en foreløpig obduksjonsrapport til politiet. Dessverre kan det ta mange måneder før alle resultatene foreligger slik at saken kan konkluderes og den endelige rapporten kan sendes ut. Grunnen til at det tar tid å få svar er ganske enkel – vi er dessverre for få personer til å undersøke disse sakene – både internt og eksternt.
Dødsstedsundersøkelsen – et tilbud til foreldre
I Norge har vi et landsdekkende tilbud om dødsstedsundersøkelse etter obduksjonen. Formålet er å bidra til å avklare hvordan barnet døde, og å innhente informasjon som kan bidra til å forebygge lignende tilfeller. Dødsstedsundersøkelse er et frivillig helsetilbud til foreldre som har mistet barn under 4 år i plutselig, uventet dødsfall der det ikke er mistanke om straffbare forhold. Besøket gjøres av rettsmedisineren som har undersøkt barnet sammen med en utreder som har politibakgrunn, men som ikke lenger arbeider i politiet. Det er barnelegen som tar imot foreldrene på barneavdelingen som har ansvar for å informere foreldrene om muligheten for dødsstedsundersøkelse og å spørre om de vil ta imot tilbudet.
Viktig for rettssikkerheten
Så tilbake til kasuistikken. Om barnet du har fulgt opp dør på sykehuset er det du som må varsle politiet. På tross av at barnet har et syndrom som kanskje gjorde det ekstra utsatt for komplikasjoner og plutselig død, vil det være lurt å tenke at spørsmål om medisinsk feilbehandling vil kunne komme opp og at rettslig obduksjon vil være å anbefale. Både sykdom og skader bør kartlegges ettersom sårbare barn med kronisk sykdom har økt risiko for påførte skader. Det ligger ikke til rettsmedisineren å ta stilling til om barnet burde fått annen behandling, men obduksjonsrapporten vil være en del av barnets utredning.
Politiet er oppdragsgiver ved rettslig obduksjon og eier informasjonen vi får gjennom obduksjonen. Imidlertid pleier vi å få lov til å dele resultatene med behandlende lege. Undersøkelsen kan gi svar som er nyttige i det videre – ikke bare for de pårørende, men også for leger som har hatt behandlingsansvar.
En rettslig obduksjon gir en unik mulighet for å avdekke skader som kan være påført. Derfor er den åpenbart viktig for barnets rettsikkerhet. Vel så ofte kan den være avgjørende for pårørendes rettssikkerhet når man ikke finner tegn til påførte skader. En grundig undersøkelse kan gi svar og avklaringer som gjør det lettere å bearbeide sorgen.
Å jobbe med barnedødsfall er tungt for alle involverte, både i behandlingsapparatet og i politiet. Vi er avhengige av godt og tverrfaglig samarbeid. Om du skal ta med deg en eneste ting fra denne artikkelen, så er det at du er velkommen til å ringe oss med ansvar for undersøkelser av barnedødsfall for å spørre om råd.
Rettsmedisiner: 46 91 37 34
Koordinator for dødstedsundersøkelser: 94 13 29 57
Om obduksjon – Helsedirektoratet
www.helsedirektoratet.no/veiledere/obduksjon-og-forskning-ved-dodsfall-hos-barn-informasjon-til-parorende/om-obduksjon#rettsmedisinsk-obduksjon
Dødsstedsundersøkelser – Oslo universitetssykehus HF
www.oslo-universitetssykehus.no/fag-og-forskning/nasjonale-og-regionale-tjenester/rettsmedisinske-fag/dodsstedsundersokelser
