Retentio testis

I fosterlivet utvikles gonadene i nyrenivå rundt uke 7. I løpet av uke 15-26 vil testiklene migrere ned langs bakre bukvegg. Innen uke 40 skal testiklene ha migrert via lyskekanalen ned i skrotum. Ved retentio testis forblir testiklene liggende proksimalt for skrotum.

Av Torstein Sæther og Borger Loe, Barnekirurgisk avdeling, St. Olavs Hospital

Epidemiologi

Blant gutter født til termin vil omtrent 3% har retentio testis. Dette tallet synker til 1% etter 6 måneders alder. Hos premature kan insidensen av retentio testis være så høy som 30%.

Retentio testis kan forekomme sammen med ulike syndromer som Downs syndrom, Klinefelter syndrom og Prune-Belly syndrom. I tillegg kan retentio testis være kombinert med ulike misdannelser som hypospadi og ryggmargsbrokk. En familiehistorie med retentio testis medfører økt risiko for manglende descens av testiklene.

Undersøkelse

Diagnosen stilles på klinisk undersøkelse alene. Barnet bør undersøkes i varme og rolige omgivelser. Man er interessert i størrelsen av skrotum og lokalisasjonen langs lyskekanalen av den ikke-descenderte testikkelen. Videre bør man vurdere om man synes den ikke-descenderte testikkelen har normal størrelse og konsistens. Ved unilateral retentio testis bør man også kommentere den kontralaterale friske testikkelens størrelse og konsistens.

Ikke-palpabel testikkel

Hos 80% av gutter med retentio testis kan man palpere testikkelen et sted langs lyskekanalen. De resterende 20% vil ha såkalt ikke-palpabel testikkel. Når testikkelen ikke er palpabel, kan den være intraabdominal, atrofisk, manglende eller ektopisk. Billeddiagnostikk anses ikke som nødvendig ved ikke-palpabel testikkel. I stedet vil man gjøre laparoskopi av barnet for å finne en eventuell intraabdominal testikkel. Hvis man ikke finner en testikkel, men i stedet ser testikkelkar som ender blindt betyr det at testikkelen er manglende. Kan man derimot følge karene ned til indre lyskeåpning, bør det gjøres lyskeeksplorasjon. Man vil da ofte finne en testikkel som er atrofiert. Ved atrofisk ikke-descendert testikkel, også kalt ”nubbin”, vil man fjerne denne. Hvis man ved lyskeeksplorasjon derimot har inntrykk av at testikkelen er viabel, kan man gå videre med vanlig orkiopeksi. I de tilfeller man ikke finner testikkelen bør man ha i mente at den kan være ektopisk. Ektopiske testikler ligger distalt for ytre lyskeåpning og migrerer langs sjiktet mellom obliqus externus aponeurosen og subkutant fettvev til en ekstraskrotal lokalisasjon.

Bilde 1. Laporoskopi ved ikke-palpabel testikkel: Intraabdominal testikkel.

Retraktile testikler

En del gutter som blir henvist med spørsmål om retentio testis har såkalt retraktile testikler. Det innebærer at testiklene trekkes opp i lyskekanalen på grunn av en aktiv kremasterrefleks. Retraktile testikler kan, i motsetning til ikke-descenderte testikler, føres helt ned i skrotum og vil ofte holde seg der i en liten tid før de trekker seg opp igjen. Dette fenomenet oppfattes som en normalvariant og skal ikke behandles. Imidlertid er det en risiko for at retraktile testikler ascenderer. Av den grunn bør gutter med retraktile testikler følges regelmessig ved primærhelsetjenesten til man har inntrykk av at testiklene er satt i skrotum.

Ascendering

Hos noen gutter som er født med testiklene i normalt leie, kan det forekomme at testiklene trekker seg opp i lysken og blir retinerte. Dette fenomenet kalles ascendering. Retentio testis sekundært til ascendering behandles likt med vanlig retentio testis. Men ascendering kan skje så sent som 4-5 års alder og det medfører at disse guttene opereres senere enn vanlig.

Bilateral ikke-palpable testikler

Hvis man undersøker et barn med retentio testis og finner at begge testiklene er ikke-palpable, kan det foreligge feil i somatisk kjønnsutvikling hos barnet. Barn med denne problemstillingen bør henvises til egnet pediatrisk avdeling for utredning.

Behandling

Ubehandlet retentio testis øker risikoen for infertilitet og testikkelkreft.  Især gutter med bilateral retentio testis har høy risiko for infertilitet. Mellom 33-65% av menn med ubehandlet bilateral retentio testis får barn sammenlignet med 90% av de med unilateral retentio testis. Vedrørende testikkelkreft, medfører retentio testis 4-5 ganger større risiko.

En betydelig andel av gutter født med retentio testis vil ha ytterligere descens ned i skrotum i løpet av de første 6 levemåneder. Således har det liten hensikt å vurdere behandling innen den tid.  Imidlertid tyder en rekke data på at tidlig behandling av retentio testis reduserer risikoen for infertilitet og testikkelkreft. Den nåværende konsensus er at retentio testis skal behandles mellom 6-12 måneders alder.

Det har tidligere vært brukt hormonbehandling for å korrigere retentio testis. Imidlertid har effekten vært dårlig og assosiert med bivirkninger. Således er kirurgi den anbefalte behandlingen for retentio testis.

Behandling avhengig av funn ved klinisk undersøkelse

Palpabel ikke-descendert testikkel
Ved retentio testis med palpabel testikkel er standardbehandlingen orkiopeksi. Inngrepet utføres via lyskesnitt i nivå med indre lyskeåpning. Man åpner obliquus externus aponeurosen i fiberretning mot ytre lyskeåpning. Testikkelen og funikkelen lokaliseres og frigjøres. En eventuell brokksekk friprepareres og settes av. Deretter lager man en subdartos lomme i skrotum, hvori testikkelen føres ned.

Ikke-palpabel testikkel
Når det ikke er mulig å palpere testikkelen, anbefales det at barnet undersøkes i narkose. Hvis man ikke kjenner en sikker testikkel ved undersøkelse i narkose, går man videre med laparoskopi. Finner man en intraabdominal testikkel ved laparoskopi, kan man gå videre med Fowler-Stephens prosedyre. Dette inngrepet gjøres vanligvis i to-trinn. Ved første trinn deler man testikkelkarene. Dette gjør det mulig å senere mobilisere testikkelen ned i skrotum. Blodforsyningen til testikkelen sikres av kollaterale kar som går langs ductus deferens.  Annet trinn utføres 3 måneder senere. Da vil man mobilisere testikkelen laparoskopisk før man via en skrotal tilgang fører testikkelen ned i skrotum.

Kontroll etter behandling for retentio testis

I etterkant av kirurgi for retentio testis kan det forekomme at testikkelen ikke forblir liggende skrotum. Videre er det en risiko for at man skader karforsyningen under inngrepet, hvilket kan resultere i testikkelatrofi. Det er således anbefalt at gutter operert for retentio testis blir kontrollert. Siden testikkelatrofi kan forekomme sent i forløpet, bør kontrollen skje rundt ett år etter inngrepet. Suksessraten for vanlig orkiopeksi ligger i overkant av 95%, mens suksessraten for Fowler-Stephens prosedyre angis å ligge mellom 85-90%.