Pustebesvær under anstrengelse er relativt vanlig hos barn og unge. Ofte kan det skyldes dårlig kondisjon, men når det kommer lyder fra pusten er det lett å tenke at det kan skyldes anstrengelsesutløst astma. Astma er vanlig, men en like viktig årsak til pustebesvær under anstrengelse er uhensiktsmessig inspiratorisk lukking av larynx.

På vegne av EILO-gruppen i Bergen: Hege Clemm, Overlege Barne- og Ungdomsklinikken, Haukeland Universitetssykehus og Idrettslege NIMF Olympiatoppen Vest-Norge; Ola Røksund, Professor Høgskulen på Vestlandet, Spesialfysioterapeut ved Hjerte-Lunge-Testlab, Barne- og Ungdomsklinikken, Haukeland Universitetssykehus.

Mange barn har vanskeligheter med å beskrive symptom­opplevelsene sine, og reproduserbare lungefunksjonstester på barn under skolealder kan være en utfordring. Det er ikke uvanlig å skrive ut astmamedisiner for å teste om disse bedrer symptomene. Når barn og foreldre er usikre på virkningen, oppstår derimot problemer: Kanskje det er litt bedring? Skal en da øke dosen, eller seponere? Er det egentlig astma? En skal være oppmerksom på at mange barn har lyst til å være «flinke» og ofte vil si at medisinen de har fått hjelper, slik at foreldre og lege blir fornøyde.

Hovedregelen ved anstrengelsesutløst astma, er problemer på utpust og at symptomene øker på 3-15 minutter etter at aktiviteten er stoppet [1]. Barn har ofte vekslende aktivitet og symptomer kan derfor også oppleves under selve aktiviteten.

Larynx – en undervurdert del av luftveiene

Larynx er det trangeste partiet luften skal gjennom på vei til og fra lungene, og derfor svært utsatt for obstruksjon, særlig når ventilasjonen og luftstrømshastigheten øker. Den fungerer som en ventil som er med på å regulere luftstrømmen, beskytter mot aspirasjon, fin-regulerer seg ved tale og sang og åpner seg maksimalt opp ved anstrengelse. Fokuset på larynx som årsak til pustebesvær har heldigvis økt de siste årene. To nyere studier har vist at 5-7,5 % av tilfeldige barn og unge har pustebesvær med årsak i larynx [2, 3]. Hos idrettsutøvere er tallet hele 30 % [4] og like vanlig som anstrengelsesutløst astma.

Diagnosen har fått navnet «Exercise Induced Laryngeal Obstruction» – EILO [5, 6]. Hos de som har tilstanden, skjer en lukking istedenfor åpning av larynx under økende anstreng­else. Dette skaper problemer ved innpust. Når barn og unge kjenner problemer med å få luft inn kan panikk oppstå, og ikke sjeldent er tilstanden ledsaget av mye dramatikk. Symptomene ved EILO er mest uttalt under maksimal intensitet og opphører raskt når en stopper og pusten roer seg – i motsetning til ved anstrengelsesutløst astma. Siden mange likevel tror det er astma som er årsaken, blir astmamedisin ofte gitt i en akuttsituasjon. Situasjonen roer seg og symptomene forsvinner. Men det er IKKE astmamedisinen i seg selv som virker ved EILO: Det som skjer, er at pustemønsteret endres og larynx åpnes når man roer seg ned i det en tar medisinen. Dette skaper ofte forvirring og feilaktig tro på at medisinen har effekt hos både pasient og lege. Mange unge med EILO blir derfor stående på astmamedisin unødvendig lenge, og med feil diagnose [7]. I vår EILO-poliklinikk i Bergen kunne vi seponere astmamedisin hos over 70 % av pasientene etter testing [8]. Det er likevel viktig å vite at en kan ha både astma og EILO. En godt behandlet astma vil i slike tilfeller kunne gi mindre EILO-symptomer. Grundig utredning er viktig for å stille riktig diagnose, slik at målrettet behandling kan gis.

Klinisk vurdering

Når barn og unge har pustebesvær under anstrengelse, må en gjøre en helhetsvurdering [9]. Når kommer symptomene; under eller etter anstrengelse? Er problemet på innpust eller på utpust? Ofte vet ikke foreldre eller barn dette, da må det bli hjemmelekse å finne ut av til neste konsultasjon. Spirometri bør alltid forsøkes, og uavhengig av om denne er godt nok utført, bør en også få gjort en anstrengelsestest, enten på tredemølle eller ved å løpe i trapp/gang. Beskrivelsen av pusten til barnet under selve testen og etter testen er viktig: Var det problemer i ekspiriet eller inspiriet? Var det hvesing eller stridor? Ved mistanke om EILO, kan en utføre «Continous Laryngoscopy during Exercise test» (CLE-test) [10]. Dette er gullstandarden for undersøkelse for EILO. Med et laryngoskop festet til et hodestativ, filmes strupen fra hvile og til maksimal anstrengelse på tredemølle. Testen har vært gjennomført helt ned til 4-års alder, og vi har nå gjort over 2000 slike tester i Bergen. Vi tar i mot henvisninger fra hele landet, men CLE-test utføres også et par andre steder i Norge.

Behandling av EILO

EILO er ikke farlig. Mange pasienter blir bra bare av å få informasjon og forklaring på symptomene, men for noen er ikke dette tilstrekkelig. Det vi tilbyr av behandling dersom informasjon ikke er tilstrekkelig, er inspiratorisk muskeltrening og/eller spesial-logopedi som går på å trene på å holde larynx åpen også ved høye ventilasjonskrav. Dersom konservativ behandling ikke fører frem, og årsaken hovedsakelig skyldes supraglottisk obstruksjon (strukturer over stemmebånd) må en noen ganger utføre kirurgi. De yngste barna kan ha en underkjent laryngomalaci som er vanskelig å oppdage i hvile, men som blir fremtredende ved anstrengelse. Dette vil i noen tilfeller kreve kirurgi [11]. Ren glottisk obstruksjon (kun involvering av stemmebånd) er svært sjeldent, men dersom en har dominerende glottisk obstruksjon kan ikke dette løses kirurgisk.

Lek, aktivitet og sosialt liv

Barn og unge som ikke får riktig behandling, vil etterhvert ofte stoppe med aktiviteter som utløser pustebesvær. Dette kan føre til inaktivitet og redusert sosialisering. I vår poliklinikk har vi sett flere barn som ikke kunne leke med jevnaldrende ute i gaten eller delta i idrett grunnet «astma». Barn og foreldre var redde fordi de verste anfallene opplevdes dramatiske, og fordi ingen behandling syntes å hjelpe. For barna ble dette et økende sosialt problem, fordi deltagelse i lek ble unngått. Etter test på tredemølle med laryngoskop, fant vi EILO som årsak. Etter behandling ble astma­medisiner seponert hos alle. Barn og foreldre hadde fått et nytt liv. Lek og sosiale aktiviteter har blitt mulig. Slike barn er det svært viktig å fange opp!

Moralen er:

Selv om en ikke har direkte tilgang til CLE-testing, er det viktig å være oppmerksom på EILO-diag­nosen og vite at det faktisk er relativt vanlig og ofte forveksles med astma.


Referanser:

  1. Carlsen, K.H. and K.C. Carlsen, Exercise-induced asthma. Paediatr Respir Rev, 2002. 3(2): p. 154-60.
  2. Johansson, H., et al., Prevalence of exercise-induced bronchoconstriction and exercise-induced laryngeal obstruction in a general adolescent population. Thorax, 2015. 70(1): p. 57-63.
  3. Christensen, P.M., et al., Exercise-induced laryngeal obstructions: prevalence and symptoms in the general public. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2011. 268(9): p. 1313-9.
  4. Nielsen, E.W., J.H. Hull, and V. Backer, High Prevalence of Exercise-Induced Laryngeal Obstruction in Athletes. Medicine and Science in Sports and Exercise, 2013. 45(11): p. 2030-2035.
  5. Christensen, P.M., et al., ERS/ELS/ACCP 2013 international consensus conference nomenclature on inducible laryngeal obstructions. Eur Respir Rev, 2015. 24(137): p. 445-50.
  6. Halvorsen, T., et al., Inducible laryngeal obstruction: an official joint European Respiratory Society and European Laryngological Society statement. Eur Respir J, 2017. 50(3).
  7. Buchvald, F., et al., Exercise-induced inspiratory symptoms in school children. Pediatr Pulmonol, 2016. 51(11): p. 1200-1205.
  8. Roksund, O.D., et al., Exercise induced dyspnea in the young. Larynx as the bottleneck of the airways. Respir Med, 2009. 103(12): p. 1911-8.
  9. Roksund, O.D., et al., Exercise inducible laryngeal obstruction: diagnostics and management. Paediatr Respir Rev, 2016.
  10. Heimdal, J.H., et al., Continuous laryngoscopy exercise test: a method for visualizing laryngeal dysfunction during exercise. Laryngoscope, 2006. 116(1): p. 52-7.
  11. Hilland, M., et al., Congenital laryngomalacia is related to exercise-induced laryngeal obstruction in adolescence. Arch Dis Child, 2016. 101(5): p. 443-8.