Ganske få av behandlingsvalgene vi tar i vårt daglige virke har dokumentert betydning for senere helse og livskvalitet. Denne erkjennelsen gir grunn til å møte faglig uenighet med større åpenhet og nysgjerrighet.
Tekst: Atle Moen, nyfødtavdelingen Oslo universitetssykehus
En god medisinsk forskningsprotokoll skal ha en entydig definert problemstilling med en tydelig og testbar hypotese, og et klinisk relevant og presist målbart endepunkt innenfor en overskuelig tidshorisont.
Hvis dette var drømmen da du valgte nyfødtmedisin, har du kjøpt katta i sekken. Vårt fag er preget av langtrukne komplekse behandlingsforløp med sykdom i ett eller flere umodne organer i ulike utviklingsstadier. De fleste endepunktene vi bruker i vitenskapelige studier er ganske irrelevante for barnets langsiktige prognose og livskvalitet. Nyfødtlegene Keith Barrington og Peter Davis har nylig stilt spørsmål ved om BPD-diagnose ved 36 ukers postmenstruell alder overhodet representerer et meningsfullt endepunkt i forskning fordi den prediktive verdien med hensyn til lungefunksjon og livskvalitet senere i livet er lav (1).
Kultur for overbehandling
Veldokumenterte, effektive behandlingstiltak kan telles på mindre enn du har fingre på to hender. Antenatale steroider, surfaktant ved RDS, hypotermi ved asfyksi og romluft fremfor 100% oksygen ved gjenoppliving er blant dem. I tillegg er det dokumentert at godt samspill mellom foreldre og barn og reduksjon av smerte og stress bedrer kognitiv funksjon og gir mer normale MR-funn flere år etter behandling.
Antibiotika virker, men 5-50 ganger flere får behandling enn de som faktisk har infeksjon Respiratorbehandling øker overlevelse ved lungesvikt, men hvem som behandles og hvor lenge varierer mye. Ingen har vist at livskvalitet eller lungefunksjon senere i livet påvirkes av hvordan vi styrer respiratoren. I mer enn 40 år har vi ment mye og sterkt om lukking av ductus arteriosus, men fortsatt er vi ikke i nærheten av sikker kunnskap om, når, hvem og hvordan vi skal lukke.
Sannsynligheten for at du blir kritisert for å ha gjort for mye, er i de fleste tilfeller lik null. Muligheten for å møte kritikk hvis du ikke har lagt til enda en ikke-dokumentert behandling er reell. Slik skaper vi en kultur for overbehandling. Sunn skepsis til dårlig dokumentert behandling tolkes ofte som passivitet, noe ingen intensivmedisiner med respekt for seg selv ønsker å bli assosiert med.
Sunn skepsis til dårlig dokumentert behandling tolkes ofte som passivitet, noe ingen intensivmedisiner med respekt for seg selv ønsker å bli assosiert med.
Det syke barnet – et komplekst adaptivt system
Vår evne og vilje til å se mening og sammenheng i alt som skjer er velutviklet, men ofte ser vi slike sammenhenger også når de slett ikke finnes (2). Vi glemmer det statistiske prinsipp som kalles regresjon mot middelverdien. Hvis en observasjon avviker mye fra referanseområdet på et måletidspunkt, er det mer sannsynlig at den neste målingen ligger nærmere referanseområdet enn at den avviker enda mer. Dermed er det fullt mulig at det vi oppfatter som en effekt av vår behandling egentlig bare reflekterer statistisk forventet normalisering.
Kan det være slik at vår enkle forståelse av årsak-virkning ikke fanger opp og reflekterer kompleksiteten i et system hvor et stort antall intervensjoner, fysiologiske responser og feedback-systemer påvirker hverandre på uforutsigbare måter? Kompleksitetsteori tar en slik tilnærming til det som kalles komplekse adaptive systemer (3). Et sykt barn under intensivbehandling kan beskrives som et slikt system.
Når det er så vanskelig å påvise klinisk signifikante forskjeller av ductuslukking, steroidbruk eller ventilasjonsstrategi på overlevelse, lungefunksjon eller livskvalitet senere i livet, kan det skyldes et komplekst samspill mellom mange faktorer. En tolkning er at en mulig effekt nøytraliseres av hundrevis av andre tilsiktede og utilsiktede effekter av behandlingstiltak vi iverksetter gjennom et langt sykehusopphold.
En mer rasjonell og kritisk praksis
Så hvordan kan vi legge til rette for en mer rasjonell og vitenskapelig basert klinisk praksis?
Vi bør innse begrensningene i vår egen evne til å forstå og resonnere logisk om komplekse problemstillinger når vår kunnskap om effekt av behandlingen er mangelfull. I komplekse systemer er det en betydelig risiko for å tenke seg til galt svar, også når sammenhengene umiddelbart fremstår som logiske.
Vi bør i større grad anvende føre-var-prinsippet når vi gir udokumentert behandling. Imidlertid står valget ofte mellom en udokumentert standardbehandling og et udokumentert alternativ.
Dersom klinikken ellers er tilfredsstillende, bør vi av og til stikke hendene dypt i lommene og motarbeide vårt instinkt om å korrigere alt som ligger utenfor et gitt referanseområde. Et avvik betyr ikke alltid at en korrigerende intervensjon er nødvendig eller nyttig for pasienten. Av og til er det tvert imot skadelig.
Vi bør videreutvikle populasjonsbaserte behandlingsregistre, samle og inkludere data fra langtidsoppfølging og søke flernasjonalt registersamarbeid. «Comparative effectiveness research» sammenligner resultater mellom sentra og registre med samme profil. Det gir oss et bedre grunnlag for å utforme gode hypoteser om hvorfor noen har bedre resultater enn andre.
Test kjepphestene dine!
Vi bør utfordre egne kliniske kjepphester og teste dem i kontrollerte studier når antall pasienter er både stort nok og homogent nok. Det gjelder særlig i grupper av premature født etter 28 ukers gestasjonsalder og moderat syke barn født til termin. Da får man av og til noen interessante overraskelser (4). Dersom resultatet blir det samme, er en behandling med få intervensjoner kvalitativt bedre enn en med mange.
Vi bør innarbeide kontinuerlig forbedringsmetodikk i avdelingens daglige rutiner for å holde oversikt over egen praksis og behandlingsresultater. Dermed kan vi lettere vurdere effekt når vi endrer praksis, eller justere praksis om vi observerer en uønsket endring i resultater.
Et viktig skritt i retning av en mer kritisk og vitenskapelig tilnærming er å erkjenne hvor lite vi vet med sikkerhet, og i beste mening utfordre hverandre på hvorfor vi gjør som vi gjør. Kunnskap, kritisk sans og nysgjerrighet kombinert med evne til å se kliniske problemstillinger med nye øyne, er et godt sted å starte om vi ønsker å tilby bedre behandling til syke nyfødte.
Referanser:
- Barrington KJ, Church PT, Luu TM, Davis PG. Respiratory outcomes in preterm babies: Is bronchopulmonary dysplasia important? Acta Paediatr. 2022 Sep;111(9):1660-1663. doi: 10.1111/apa.16417. Epub 2022 May 30. PMID: 35608213.
- Kahneman D: Tenke fort og langsomt. Pax forlag 2012
- Antonsen L.P: Hva kompleksitetsteori kan lære oss om sykdom og organisering. Tidsskr Nor Legeforen 2019 doi: 10.4045/tidsskr.18.0724
- Tandberg, B.S., Frøslie, K.F., Markestad, T., Flacking, R., Grundt, H. and Moen, A. (2019), Single-family room design in the neonatal intensive care unit did not improve growth. Acta Paediatr, 108: 1028-1035.https://doi.org/10.1111/apa.14746