De siste 10-15 årene har det skjedd en rivende utvikling i forståelsen og bruken av oksygen i behandlingen av nyfødte. RLF/ROP-epidemien på 1940- og 50-tallet førte til at man skjønte at for mye oksygen kan få dramatiske negative konsekvenser for premature. Seksti-sytti år senere strever vi fortsatt med å finne den rette balansen mellom for mye og for lite oksygen.
Tekst: Ola Didrik Saugstad, Pediatrisk Forskningsinstitutt, OUS og UiO
Oksygen ved gjenoppliving
Det tok 30 år fra vi stilte spørsmål ved å gi ekstra oksygen ved gjenoppliving av nyfødte til romluft ble foretrukket. Meta-analyser som inkluderer mer enn 2000 nyfødte viser at gjenoppliving som starter med luft istedet for 100% oksygen, reduserer dødeligheten med 30%. I tillegg tar barnet sitt første pust (median) 30 sekunder tidligere, og det er redusert tendens til å utvikle pulmonal hypertensjon. I 2010 endret ILCOR kurs, og slo fast at det er best å begynne med luft istedet for 100% oksygen på fullbårne nyfødte som trenger gjenoppliving. Dermed løsnet en propp, og en rekke nye programmer, som «Helping Babies Breathe» utviklet av AAP, ble mulig fordi de baserte seg på ventilering med romluft. Samtidig forsto man at den naturlige utviklingen av oksygenmetningen begynner lavt og når 80% i løpet av 5 minutter etter fødselen. Men fortsatt vet man ikke hva som er den optimale utviklingen av SpO2 de første 5-10 minuttene etter fødselen, dette gjelder spesielt de svært for tidlig fødte.
I 2008 kom de første studiene hvor luft eller 30% O2 ble prøvd på premature som trengte gjenoppliving. I alt er det kommet 11 studier hvor premature < 32 uker er blitt randomisert til gjenoppliving med høy (60-100%) eller lav (21-30%) O2. I den største av disse (TORPIDO) fant vi ingen forskjell i dødelighet for hele gruppen, enten man startet med 21% eller 100% oksy-gen. For barn under < 28 uker var imidlertid dødeligheten øket i luftgruppen (RR 3,9 , 95% CI 1,1-13.4). For barn mellom 28-31 uker, var det en tendens til bedre overlevelse ved å gi ekstra oksygen, men dette var ikke signifikant.
Nylig har vi publisert en studie som viser at premature som ikke når en O2-metning på 80% , har mer hjerneblødning og høyere dødelighet enn de som når dette nivået i løpet av 5 minutter etter fødselen. Ved 2 års alder hadde de samme barna signifikant lavere kognitiv skår (95,4 , SD 12,4) enn de som nådde 80% innen 5 minutter (100,8, SD 12,5). Vi har også funnet at en hjerteaksjon <100 per min i mer enn to minutter ved fem minutters alder, tredobler dødeligheten (RR 3,24 , 95% CI 1,20 8,78). Betyr det at utkommet kan bedres ved å akselerere økningen i oksygenmetningen og hjerteaksjonen? Det vet vi ennå ikke, da lav metning eller puls kan være tegn på underliggende patofysiologi som er den egentlig årsaken til den dårligere prognosen.
Oksygenering etter stabilisering
Hvilken oksygenmetning man bør tilstrebe hos immature barn etter at de er stabiliserte, har vært diskutert i årevis. Anbefaling for O2-nivå til premature har langsomt blitt redusert fra 1950 årene til i dag (se figur).
Rundt tusenårsskiftet skjønte man at det måtte utføres store, randomiserte multisenterstudier for å finne ut mer om det optimale oksygennivået. Fem studier med svært lik protokoll ble startet i USA, Canada, UK, Australia og New Zealand. Målet var å studere effekten av en lav (85-89 %) versus høy (91-95%) oksygenmetning hos barn under 28 uker. Behandlingen varte fra første døgn til senest 36 ukers postkonsepsjonell alder. Dataene ble publisert i en prospektiv meta-analyse kalt NeOProM (Neonatal Oxygen Prospective Meta-analysis) og inkluderte nesten 5000 barn.
Det er spesielt tre resultater fra NeOProM som er viktige. -For det første fant man 18% høyere dødlighet i den lave oksygenmetningsgruppen sammenlignet med den høye. Det var også 25% mer alvorlig NEC i denne gruppen. På den annen side ble alvorlig ROP redusert med 25% i den lave gruppen. Det var ingen forskjell mellom gruppene verken når det gjaldt nevrologisk skade, blindhet, PDA eller BPD (fysiologisk definisjon). En av understudiene (Support) fant at veksthemmede barn tålte den lave oksygenmetningen spesielt dårlig. Dette ble imidlertid ikke reprodusert i den totale sammenstillingen.
NeOProM studien illustrerer det vi kan kalle oksygen-dilemmaet i nyfødtmedisinen: Uansett om vi anbefaler høy eller lav metning, vil det ha noen fordeler og noen ulemper. De fleste vil mene at overlevelse er viktigere enn å unngå ROP. Både de europeiske retninglinjene og AAP anbefaler derfor at metningen bør være mellom henholdsvis 90-94% og 91-95%. Det er også viktig å tenke på hvilke alarmgrenser man velger, fordi store fluktuasjoner i oksygenmetningen, spesielt de første dagene etter fødselen, øker risikoen for ROP. De europeiske retningslinjene anbefaler alarmgrenser på henholdsvis 89 og 95%. Disse snevre alarmgrensene gjør det svært krevende for sykepleierne, men det er viktig at metningen ikke går over 96% fordi man da ikke vet hvor høy PaO2 er.
T r e n d s i n O x y g e n a t i o n T a r g e t s
1 9 5 0 – 2 0 1 5
Automatisk O2-kontroll
I fremtiden forventer man at feedback-systemer mellom pulsoksymeteret og respiratoren/oksygenkilden vil bidra til mindre grad av fluktuasjon og en større tidsandel hvor O2-metningen ligger innenfor angitte alarmgrenser. Studier med såkalt »automated closed loop control» av FiO2 er -lovende, men i følge de europeiske retningslinjene er teknologien fortsatt ikke god nok til rutinebruk.
Det er fortsatt en rekke ubesvarte spørsmål når det gjelder oksygenering av nyfødte. Hva er den optimale initiale FiO2 for premature < 31 uker? Hva er den optimale utviklingen av SpO2 de første 10 min etter fødselen? Bør SpO2 justeres etter postkonsepsjonell eller gestasjonalder og hvilke SpO2 nivåer bør man tilstrebe for premature med gestasjonalder > 28 uker?
En referanse for videre lesing
Saugstad OD, Oei J-L, Lakshminrushimha S, Vento M. Oxygen therapy of the newborn from molecular understanding to clinical practice. Pediatr Res 2019 doi.org/10.1038/s41390-018-0176-8
Basert på nåværende kunnskap, kan man gi følgende retningslinjer for oksygenbehandling av nyfødte.
