De siste måneders hendelser i Ukraina har brakt krig nærmere trygge Norge. Like brutale kriger pågår i mange land over hele verden. Barn er de mest sårbare ofrene i krig, og de som får minst ressurser og helsehjelp.

Tekst: Monica Thallinger, Barnelege, lege i spesialisering anestesiologi, Ph.D Avdeling for Anestesiologi, Oslo Universitetssykehus

Ett av seks barn i verden bor i konfliktsoner, 165 millioner i høyintensitetskonflikter. Antall FN-verifiserte drap på barn har økt med 300% siden 2010 (1). Syria, Irak, Jemen, Afghanistan, Somalia og Den sentralafrikanske republikk er land hvor svært mange barn utsettes for krigens farer (1). Redd Barna rapporterer alarmerende tall.

Kriser i krigens kjølvann

Tross inntrykk skapt av media, er størstedelen av helsebehov og helsehjelp som ytes i krigsområder faktisk ikke traume­relaterte. I de fleste kriger pågår kamphandlinger i ­avgrensede tidsrom, mens krigføringens konsekvenser for hverdagen gjør livet vanskelig over lang tid. Ved akutte kriger og aktive krigshandlinger settes mye ressurser inn i behandling av traumer og krigsskader av soldater og sivile. Bakteppet er nedprioriterte ressurser til behandling av kronisk syke, gravide, barn og nyfødte. 

Dette har jeg bevitnet i Irak, Syria, Afghanistan og andre krigsområder, på oppdrag med Leger uten grenser. Et ­samfunn påvirket av krig, akutt eller over tid, har enorme udekkede behov for og mangler på helsehjelp

Mange områder har lidd av konsekvensene i årevis, og er såkalte kollapsede stater hvor innbyggernes grunnleggende behov ikke oppfylles. Helseinfrastruktur er blitt ødelagt i bombe- og rakettangrep, men også manglende vedlikehold er ødeleggende. Varer, medisiner og utstyr som er essensielt for sykehusdrift kan mangle grunnet leveranse- og logistikkproblemer. Engangsutstyr blir oppbrukt og flergangsutstyr ødelagt. Medisinteknisk utstyr repareres ikke. Tilgang på elektrisitet og vann er uforutsigbar, og kan være fraværende i lange perioder. Krigføring hindrer både privatpersoner og ambulanser i å nå frem til sykehus. Transport er kostbart, avstandene kan være lange, og check-pointer og veibomber er sikkerhetsmessige hindringer. I mange områder tar de krigførende partene over drift av helsestrukturer. Ekstern humanitær hjelp ved hjelpeorganisasjoner kommer ofte på banen med varierende organisering av nødhjelp, og med egen agenda og manglende koordinering, ofte begrenset hjelp til en spesiell avdeling på et sykehus som traumekirurgi. Angrep på helseinstitusjoner og sykehus har dessverre blitt en del av de moderne krigers taktikk. Dette er alvorlige brudd på internasjonal humanitær lov, og gjør det svært risikofylt være helsearbeider.

Enkel nyfødtenhet satt opp på frontlinje traumesykehus Vest Mosul, Irak (Privat)

Enkel nyfødtenhet satt opp på frontlinje traumesykehus Vest Mosul, Irak (Privat)

Kunnskap – en tapt ressurs

Det er ikke uvanlig at utdannet helsepersonell flykter eller søker til tryggere områder. De som er tilbake, må kanskje ta oppgaver de er underkvalifisert for. Krigsområder preges av manglende medisinsk kunnskapsinfrastruktur, blant annet utdanning og kliniske guidelines. Mine unge legekolleger i Syria og Yemen hadde startet spesialistutdanning, men fått store deler av undervisning og praksis korrumpert på grunn av krigene.  

Pasienter oppsøker helsehjelp for sent. Mødre har begrenset kunnskap om varseltegn på sykdom hos barnet, og ofte ikke tilgang på kvalifiserte råd. Hjemmefødsel er vanlig mange steder, og helsehjelp oppsøkes bare ved komplikasjoner. I noen land er morsmelkerstatning vanligere enn å amme. Det fører til feilernæring og alvorlige infeksjoner fordi melken ofte feildoseres og blandes med urent vann. Sepsis, diare, meslinger og nyfødttetanus er vanlig. En under­identifisert og underkommunisert problemstilling er den høye forekomsten av antibiotikaresistens i krigsområder. Ukontrollert og ­uregulert antibiotikabruk driver frem utbredt resistens. På grunn av manglende diagnostiske muligheter, som laboratorie­fasiliteter eller mulighet for dyrkningsunder­søkelser, blir resistens sjelden oppdaget eller registrert.  I tillegg har man begrenset og lite målrettet antibiotika ­tilgjengelig. På sykehuset der jeg arbeidet i Afghanistan hadde vi en egen ­avdeling for nyfødte med tetanus – nokså hyppig forekommende på grunn av uvaksinerte mødre og ­avnavling med uren kniv. I hovedstadens største fødesykehus i Den sentralafrikanske republikk oppdaget jeg et stort utbrudd av multiresistent Klebsiella på nyfødtavdelingen (2). I Irak gjorde Leger uten grenser om sitt frontlinjesykehus med egen barneavdeling til spesialsykehus for antibiotikaresistens. 

Pasienter opplever miljømessige utfordringer som utgjør stor helserisiko. Ødelagte hus og vannforsyninger fører med seg infeksjonssykdommer som diare, og støvrelaterte tilstander som astmaanfall. Barn med kroniske lidelser, som epilepsi, får ikke tilgang på sin faste behandling. Også ulykker og skader skjer i større omfang. Veier og biler er ødelagte. I Irak hadde IS lagt igjen boobie-traps: skjulte bomber som kan være festet til dørhåndtak eller leker, gjerne utplassert i forlatte boliger, for å utløses når eierne flyttet hjem. 

Opplæring av Helping Babies Breathe i Sentral Afrikanske Republikk (Privat)

Opplæring av Helping Babies Breathe i Sentral Afrikanske Republikk (Privat)

Mødreomsorg og nyfødtomsorg hånd i hånd

En av de største årsakene til nyfødtdødelighet i krigsområder er mangelfull eller ikke-eksisterende helsehjelp til gravide og fødende kvinner. Kvinner føder ofte hjemme under dårlig hygieniske forhold, og er forhindret fra å komme til sykehus. Mødredødelighet og nyfødtdødelighet henger tett sammen, og må håndteres deretter. Derfor skal enhver humanitær intervensjon i krigsområder inneholde tilgang på akutt ­obstetrisk hjelp. Traumesykehus bør ha tilgang på sectio­kyndige kirurger, og ansatte som kan håndtere akutt obstetrikk og syke nyfødte i etterkant.

Områder rammet av krig og konflikt er alle forskjellige og må betraktes kontekstuelt. Helsevesenet i Ukraina er av en annen kvalitet enn i Den sentralafrikanske republikk. På et stort offentlig regionssykehus sør i Helmand, Afghanistan opplevde vi enorm pågang av barn og nyfødte, og stadig overfylte avdelinger. I en kontekst hvor helsevesenet er svært marginalt og ressursfattig, kvalifisert helsehjelp er mangelvare og det pågår aktiv krigføring, er helsetilbudet begrenset. Kompliserte tilstander behandles «enkelt» på grunn av mangel på medisinskteknisk utstyr og kyndig personell. Ved et frontlinjesykehus i Vest-Mosul under frigjøringen av IS i 2017 fikk vi organisert inn medisiner, senger og medisinskteknisk utstyr for å sette opp en egen barneavdeling, da over 50% av pasientene var barn. Lokale irakiske spesialistleger ble ansatt, og behandling av høy medisinsk kvalitet ble ytt i en ekstrem kontekst under aktiv krigføring.

Innføring av standardisert tilnærming, protokoller og systematisk implementering kan bedre overlevelsen av barn og nyfødte i krigsområder, og det finnes flere gode programmer for dette. Eksempler er Helping babies breathe, HBB (3), Emergency triage assessment and treatment, ETAT (4), ­Interagency Field Manual on sexual and reproductive health in humanitarian settings (5).

Å bli født og vokse opp i krig frarøver millioner av barn mulighet for trygg start på livet og trygg oppvekst, og kan gi livslange traumer fysisk og psykisk. Det er de mest sårbare, nemlig nyfødte, barn og deres foreldre som lider mest under konsekvensene av brutale krigshandlinger. Barne- og nyfødtmedisin i krigsområder er underprioritert, uten tilgang på universell, trygg og effektiv høykvalitets helsehjelp. Neste gang du ser bilder av krigsskader og akuttmottak på TV, tenk på isberget av syke nyfødte og barn som forbigås i stillhet og ikke vises til omverdenen.  

Utbombet barnesykehus i Øst Mosul, Irak (Privat)

Utbombet barnesykehus i Øst Mosul, Irak (Privat)

Referanser:

  1. Save the Children International 2018, report. The War on Children: Time to End Violations Against Children in Armed Conflict
  2. Outbreak of multi-resistant ESBL Klebsiella pneumonia in a neonatology unit, Bangui, Central African Republic March-June 2017 https://msf.lu/sites/default/files/slot_3-presentation_4-klebsiella-j_gil.pdf
  3. Helping babies breathe, American Academy of Pediatrics ​Helping Babies Breathe (aap.org)
  4. World Health Organization, Emergency Triage Assessment and Treatment (ETAT) course (who.int)
  5. Inter-Agency field manual on sexual and reproductive health in humanitarian setting (IAWG, 2018) IAWG | Inter-Agency Working Group on Reproduction Health in Crises (iawgfieldmanual.com)