Unge pasienter med selvskading kan være utfordrende for helsepersonell, både faglig og emosjonelt. Denne artikkelen presenterer noen konkrete råd og strategier for hvordan man kan møte ungdom i krise på en kunnskapsbasert og strukturert måte. De bygger på nyere forskning, nasjonale retningslinjer og ekspertise fra nasjonale og regionale kunnskapssentre.
Tekst: Ingvild Aurebekk, spesialist i barne- og ungdomspsykiatri/ stipendiat og Benjamin Hummelen, seniorforsker, spesialist i psykiatri
Hvordan og hvorfor?
Ikke-suicidal selvskading er en form for villet egenskade uten intensjon om å dø. Det kan dreie seg om kutting i huden, brenning, slag mot egen kropp eller andre former for fysisk skade. Selvskading er mest utbredt blant ungdom og unge voksne, men forekommer i andre aldersgrupper. Ofte brukes det for å håndtere sterke følelser som angst og fortvilelse.
Selv om selvskading i seg selv ikke er et uttrykk for suicidalitet er det en kjent risikofaktor for senere selvmordsforsøk, særlig når det begynner i ung alder (1). Personer med tidligere selvmordsforsøk har økt risiko for senere selvmord (2). Selvskading fører ikke nødvendigvis til selvmord, men kan indikere underliggende psykiske vansker, som depresjon, angst, post-traumatisk stresslidelse eller personlighetsforstyrrelser som igjen øker selvmordsrisikoen.
En norsk studie har vist en økning i selvskading blant ungdom; fra 4,1 % i 2002 til 16,2 % i 2017/2018 (3). Det er uklart hva som er årsaken til dette. Økt forekomst av depresjon forklarer bare en liten del. En analyse av 200 samtaler fra Røde Kors’ nettchat «Kors på halsen» fra 2020 viste at 62,5 % av ungdommene skrev om selvmordstanker, ofte ledsaget av selvskading, depresjon, angst, mobbing og vanskelige relasjoner. Mange fryktet å skuffe foreldrene og unngikk derfor å be om hjelp (4). Når ungdom lar være å dele vonde opplevelser med voksne kan det hindre tidlig hjelp. Mange betror seg i stedet til venner – som dermed får et tungt ansvar. Det er viktig å gi ungdom tilgang til trygge voksne som kan støtte og avlaste både de som strever og vennene deres (5).
Helhetlig tilnærming – tidligere diagnostikk
Ungdomstiden er en kritisk periode for utvikling av flere psykiske lidelser. Vansker med emosjonsregulering, søvnproblemer og negative relasjoner med jevnaldrende øker risikoen (6). Også hjernens utvikling gjør ungdom sårbare for risikofylt atferd. Ungdom som selvskader trenger individualisert hjelp som tar hensyn til utviklingsstadiet de er på (7).
Ungdom i krise må forstås ut fra deres livssituasjon, med en helhetlig tilnærming til problemene (8). En biopsykososial forståelse gir et rammeverk for å utforske sammenhengen mellom selvskading og personlighetsforstyrrelse. Disse utfordringene er ofte knyttet sammen gjennom felles kjennetegn som emosjonelle vansker, relasjonsproblemer og impulsivitet (9).
Begge de to diagnoseverktøyene DSM-5 og ICD-11 introduserer dimensjonale modeller som ser personlighetsforstyrrelser som en kontinuerlig skala i stedet for faste kategorier (10-12). Nyere forskningslitteratur påpeker et behov for å bryte myten om at personlighetsforstyrrelse ikke kan diagnostiseres hos ungdom (13). De dimensjonale modellene tar hensyn til både graden av svekket personlighetsfungering og spesifikke personlighetstrekk. Det muliggjør en mer nyansert og dynamisk diagnostisk tilnærming.
NorAMP Junior-prosjektet (The Norwegian Study of the Alternative Model for Personality Disorders – junior) utvikler slike dimensjonale utredningsverktøy for ungdom. Målet er bedre diagnostikk og tiltak for denne sårbare gruppen (14).
Tiltak og behandling – hva virker?
Tidlig intervensjon som fokuserer på å bygge emosjonell stabilitet og sunne relasjoner er avgjørende for ungdom i risikogruppen for personlighetsforstyrrelser (9). Siden ungdom med selvskading og selvmordsatferd ofte har andre psykiske lidelse er effektiv behandling for disse også relevant (15).
Behandlingsmetoder som dialektisk atferdsterapi (DBT) og mentaliseringsbasert terapi (MBT) har vist gode resultater. En norsk studie viste at DBT tilpasset ungdom reduserte selvskading og selvmordstanker betydelig (16). MBT styrker mentaliserings- og refleksjonsevnen til ungdommer og har vist lovende resultater for å redusere selvskading (17).
Både MBT og DBT krever omfattende opplæring. Det kan gjøre det utfordrende å implementere det i klinisk praksis. En nyere behandlingsmodell, General Psychiatric Management (GPM) er en enklere tilnærming som er lettere å innføre i klinisk arbeid. En stor canadisk studie på voksne pasienter med selvskading fant at GPM var like effektivt som DBT i å redusere selvskadingsatferd, der effekten vedvarte to år etter behandling (18). GPM har senere blitt tilpasset ungdom med borderline personlighetsforstyrrelse, med et særlig fokus på psykoedukasjon, praktisk støtte og forsiktig bruk av medisiner. Modellen bidrar til å redusere stigma og har vist lovende kliniske resultater, men langtidsstudier mangler fortsatt (19-21).
Foreldrepsykologisk stress og barns psykiske helseproblemer utvikler seg ofte parallelt. Data fra Millennium Cohort Study i Storbritannia viser at kombinasjonen av foreldres og barns psykiske helse påvirker risikoen for selvskading og selvmordsforsøk i ungdomsårene og understreker behovet for familieorienterte tiltak (22). En norsk kunnskapsoppsummering fra 2023 har funnet at familieterapi kan redusere selvmordstanker moderat, men har mindre effekt på selvskading, depresjon og håpløshet (15).
Innleggelse eller ikke?
Debatten om hvorvidt pasienter med alvorlige emosjonelle vansker bør innlegges i psykiatriske avdelinger er omfattende (23). En tysk studie sammenlignet poliklinisk behandling med kombinasjon av poliklinisk behandling og døgnopphold >8 dager for ungdom med borderline personlighetsforstyrrelse. Begge behandlingsformer ga bedring, men poliklinisk behandling alene ga raskere resultater, noe som støtter den som førstelinjebehandling (24).
Dersom pasienten blir innlagt må målet være å håndtere akutt selvmordskrise, kartlegge poliklinisk behandlingstilbud og motivere for videre terapi som del av et større behandlingsforløp (25).
Barnelegen i møte med ungdom i krise
Å arbeide med mennesker i krise kan utløse et bredt spekter av følelser og reaksjoner. Barneleger spiller en nøkkelrolle i å identifisere og støtte (26). Samtidig må hjelperen få de ressursene som trengs.
Ungdom i krise trenger støtte og hjelp på sine premisser, samtidig som helsepersonell må navigere mellom ulike lovkrav. Barn mellom 12 og 15 år har rett til medvirkning i helsebeslutninger, men informasjon til foreldre kan unntas dersom det kan skade barnet. Ungdom fra 16 år regnes som helserettslig myndige, noe som begrenser informasjon til foresatte, med unntak av fare for liv eller helse (27).
Ved alvorlig selvskading eller selvmordsforsøk må helsepersonell gripe inn og kan informere foreldre for å sikre nødvendig støtte (28). For å hjelpe ungdom i krise må hjelperne balansere mellom beskyttelse og respekt for selvbestemmelse. Ved å forstå regelverket og kommunisere empatisk kan helsevesenet bli en trygg støttespiller.
Mangel på ressurser, lite positiv tilbakemelding og lav håndtering av personlig stress gir økt risiko for utbrenthet hos hjelperne. Ved å adressere dette kan man redusere risikoen for compassion fatigue (29).
Nasjonale retningslinjer og gode verktøy for kunnskap
I 2024 lanserte Helsedirektoratet nye retningslinjer for selvmordsforebygging. De har fokus på tidlig identifisering, risikovurdering og tilpasset behandling. Strukturert kartlegging, tverrfaglig samarbeid og metoder som DBT og MBT fremheves for å styrke emosjonsregulering og mellommenneskelig fungering (23).
I disse dager utvikles det også nasjonale retningslinjer for personlighetsforstyrrelser med diagnostiske prosedyrer, behandlingsmetoder og strategier for samarbeid mellom tjenester, med hensikt å redusere geografiske forskjeller i tilbudet (30).
Nasjonalt senter for selvmordsforskning og – forebygging (NSSF) og Regionalt ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging (RVTS) tilbyr opplæring og veiledning i selvmordsforebygging. «Livet på timeplanen» er et program fra RVTS Vest for å forebygge vold, stress og selvmord blant ungdom. «Snakke med barn» er et opplæringsprogram for å styrke helsepersonells evne til å håndtere vanskelige samtaler med barn gjennom konkrete verktøy og casebasert læring (31, 32).
For barneleger som arbeider med ungdom i krise, er kunnskap om kommunikasjon og kliniske verktøy essensielt. En helhetlig tilnærming er nødvendig for å møte ungdom på deres premisser og gi dem effektiv støtte. Gjennom opplæring, trening, bruk av evidensbaserte tilnærminger og samarbeid med spesialisthelsetjenesten kan vi bidra til å redde liv og bedre prognosen for ungdom som strever.
Hvordan møte ungdom som har skadet seg?
Ungdom som strever med selvskading og selvmords-tanker befinner seg ofte i en tilstand av psykisk smerte og kaos. Nedenfor presenteres konkrete råd som bygger på forskning og klinisk erfaring for hvordan man kan møte ungdom i krise på en støttende og strukturert måte (33).
1. Skap et trygt og empatisk miljø:
a Start med å formidle åpenhet: “Jeg er her for å lytte til deg og hjelpe deg best mulig.”
b. Vær bevisst på kroppsspråk, tonefall og blikk for å skape en trygg atmosfære.
Mange ungdommer som sliter med selvskading, kan føle sterk skam og skyld, samt frykt for å bli avvist av helsepersonell – selv om de kanskje uttrykker andre mer synlige følelser som frustrasjon.De kan også oppleve en og fremstå som uanfektet av skaden de har påført sin egen kropp. Å anerkjenne disse følelsene vil bidra til bedre pasientomsorg (37).
2. Utforsk ungdommens tanker og følelser direkte:
a. Spør konkret, men empatisk: “Har du hatt tanker om å skade deg selv eller om å ikke ville leve lenger?”
b. Anerkjenn smerten uten å bagatellisere: “Det høres ut som du har det vanskelig.”
Selvskading kan være et rop om hjelp, et forsøk å dempe sterke negative følelser, et uttrykk for frustrasjon eller et ønske om å vekke reaksjon fra andre. Ved å utforske hva selvskadingen betyr for ungdommen, kan helsepersonell hjelpe til med å identifisere alternative mestrings-strategier.
3. Utforsk selvskadingens funksjon:
a. Spør om hva selvskadingen hjelper med: “Hva føler du at selvskadingen hjelper deg med?”
b. Bruk informasjonen til å identifisere alternative mestringsstrategier.
For mange er selvskading et middel for å uttrykke indre smerte og frustrasjon som er vanskelig å formidle med ord. Å forstå dette aspektet kan hjelpe helsepersonell med å finne alternative uttrykksmåter.
4. Involver nærpersoner og samarbeidspartnere:
a. Vurder nøye hvordan foreldre skal informeres. -Ungdommens tillit er avgjørende.
b. Samarbeid med psykiatriske tjenester og relevante instanser for langsiktig oppfølging.
Referanser:
1. Brager-Larsen A, Zeiner P, Klungsoyr O, Mehlum L. Is age of self-harm onset associated with increased frequency of non-suicidal self-injury and suicide attempts in adolescent outpatients? BMC Psychiatry. 2022;22(1):58.
2. Ribeiro JD, Franklin JC, Fox KR, Bentley KH, Kleiman EM, Chang BP, et al. Self-injurious thoughts and behaviors as risk factors for future suicide ideation, attempts, and death: a meta-analysis of longitudinal studies. Psychol Med. 2016;46(2):225-36.
3. Tormoen AJ, Myhre M, Walby FA, Groholt B, Rossow I. Change in prevalence of self-harm from 2002 to 2018 among Norwegian adolescents. Eur J Public Health. 2020;30(4):688-92.
4. Skisland A. Barn og unges selvmordsytringer: Kartlegging og analyse av barn og unges selvmordsytringer i samtaler med en nettbasert hjelpelinje. Suicidologi 2020;25(2):18-27.
5. Roach A, Thomas SP, Abdoli S, Wright M, Yates AL. Kids helping kids: The lived experience of adolescents who support friends with mental health needs. J Child Adolesc Psychiatr Nurs. 2021;34(1):32-40.
6. Rapee RM, Oar EL, Johnco CJ, Forbes MK, Fardouly J, Magson NR, et al. Adolescent development and risk for the onset of social-emotional disorders: A review and conceptual model. Behav Res Ther. 2019;123:103501.
7. Bo S, Vilmar JW, Jensen SL, Jorgensen MS, Kongerslev M, Lind M, et al. What works for adolescents with borderline personality disorder: towards a developmentally informed understanding and structured treatment model. Curr Opin Psychol. 2021;37:7-12.
8. Nærdal TB. Menneskemøtene i selvmordsforebyggende arbeid. Tidsskrift for Norsk psykologforening. 2022.
9. Urnes O. [Self-harm and personality disorders]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2009;129(9):872-6.
10. Bender DS, Morey LC, Skodol AE. Toward a model for assessing level of personality functioning in DSM-5, part I: a review of theory and methods. J Pers Assess. 2011;93(4):332-46.
11. Bastiaens T, Bogaerts A, Luyckx K, Smits D, Claes L. A person-centered perspective on the combined DSM-5 AMPD/ICD-11 personality model: Utility, relationship with the categorical personality disorder model, and capacity to differentiate between levels of identity functioning. Front Psychiatry. 2022;13:1006842.
12. Zimmermann J, Kerber A, Rek K, Hopwood CJ, Krueger RF. A Brief but Comprehensive Review of Research on the Alternative DSM-5 Model for Personality Disorders. Curr Psychiatry Rep. 2019;21(9):92.
13. Sharp C. Bridging the gap: the assessment and treatment of adolescent personality disorder in routine clinical care. Arch Dis Child. 2017;102(1):103-8.
14. Hummelen B. The NorAMP-J Project https://www.med.uio.no/klinmed/english/research/groups/personality-psychiatry/projects/noramp-j.html: University of Oslo, Faculty of Medicine; 2023 [
15. Morken IS LI, Toven S, Axelsdottir B, Eidet LM, Ludvigsen K, Borren I. Kunnskapsoppsummering: effekt av tiltak for selvskading og selvmordsatferd hos barn og unge2023.
16. Mehlum L, Tormoen AJ, Ramberg M, Haga E, Diep LM, Laberg S, et al. Dialectical behavior therapy for adolescents with repeated suicidal and self-harming behavior: a randomized trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014;53(10):1082-91.
17. Rossouw TI, Fonagy P. Mentalization-based treatment for self-harm in adolescents: a randomized controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2012;51(12):1304-13 e3.
18. McMain SF, Guimond T, Streiner DL, Cardish RJ, Links PS. Dialectical behavior therapy compared with general psychiatric management for borderline personality disorder: clinical outcomes and functioning over a 2-year follow-up. Am J Psychiatry. 2012;169(6):650-61.
19. Ilagan GS, Choi-Kain LW. General psychiatric management for adolescents (GPM-A) with borderline personality disorder. Curr Opin Psychol. 2021;37:1-6.
20. Choi-Kain LW, & Sharp, C. . Handbook of good psychiatric management for adolescents with borderline personality disorder: American Psychiatric Association Publishing; 2021.
21. Usher C, Freeman I, Wesemann D, Ross E, Fleisher C, Choi-Kain L. The Impact of a One-Day Workshop on Good Psychiatric Management for Adolescent (GPM-A) Borderline Personality Disorder. Acad Psychiatry. 2024;48(4):346-50.
22. Zhu X, Griffiths H, Murray AL. Co-Developmental Trajectories of Parental Psychological Distress and Child Internalizing and Externalizing Problems in Childhood and Adolescence: Associations with Self-Harm and Suicide Attempts. Res Child Adolesc Psychopathol. 2023;51(6):847-58.
23. Helsedirektoratet. Selvmordsforebygging i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/selvmordsforebygging-i-psykisk-helsevern-og-tsb2024.
24. Cavelti M, Seiffert N, Lerch S, Koenig J, Reichl C, Kaess M. Differential outcomes of outpatient only versus combined inpatient/outpatient treatment in early intervention for adolescent borderline personality disorder. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2024;33(4):1005-16.
25. Ekeberg O, Kvarstein EH, Urnes O, Eikenaes IU, Hem E. Suicidal patients with personality disorder. Tidsskr Nor Laegeforen. 2019;139(15).
26. Shain. Suicide and Suicide Attempts in Adolescents. PEDIATRICS AAP COMMITTEE ON ADOLESCENCE; 2016.
27. Pasient- og brukerrettighetsloven (2024).
28. Lov om helsepersonell, (1999).
29. Coetzee SK, Laschinger HKS. Toward a comprehensive, theoretical model of compassion fatigue: An integrative literature review. Nurs Health Sci. 2018;20(1):4-15.
30. Helsedirektoratet. Arbeidet med nasjonal faglig retningslinje for personlighetsforstyrrelser. [Internet]; 2024. Podcast
31. NSSF. Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging https://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/nssf/) 2023 [
32. RVTS. Regionalt kompetansesenter for vold og traumatisk stress https://rvts.no/2023 [
33. Hojat M. Empathy in Health Professions Education and Patient Care. 1 ed: Springer Cham; 2016. XL, 450 p.
