Kloke valg

Norge trenger en åpen kilde til kvalitetssikret og oppdatert legemiddelinformasjon som omhandler all bruk av legemidler til barn.

Tekst: Henrik Underthun Irgens og Thomas Halvorsen, Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn

Vår hverdag er full av valg og vurderinger som må løses under varierende grad av tidspress. Det meste er kjente problem-stillinger som er rimelig greie å finne ut av, mens mer komplekse situasjoner kan være ekstra utfordrende for oss barneleger. Der andre spesialiteter har «autoriserte» anbefalinger som er trygt basert på et fjell av kunnskap, har pediatrien et mer ulendt og uoversiktlig terreng. Vår legemiddelhverdag er preget av informasjonskilder av varierende kvalitet og med vekslende innhold. I verste fall må vi ekstrapolere voksen-data eller støtte oss til kasuistikker og små studier.

Pediatri preges av at legemidler i stor grad brukes utenfor rammene som er gitt i markedsføringstillatelsen. Studier -viser at 98% av barn i en nyfødt intensivavdeling får legemidler som benyttes utenfor godkjent indikasjon og/eller dosering. I en vanlig barneavdeling gjelder dette omtrent 85% av barna, og da – ikke uventet – i størst grad hos de minste og sykeste (1). Dette er selvsagt ikke unikt for Norge; det preger pediatri i alle land som det er naturlig å sammenligne oss med.

Problematisk Felleskatalog

Felleskatalogen er blant Norges aller viktigste og mest leste bøker / oppslagsverk. Den utgis av legemiddelindustrien, og presenterer derfor bruk av legemidler med norsk markedsføringstillatelse. Dersom en kommersiell aktør ikke vil søke godkjenning for pediatrisk bruk, vil ikke teksten i Felleskatalogen omfatte barn. Felleskatalogen inneholder dessuten en rekke gamle legemidler som ble godkjent i en tid da kravene til studier og dokumentasjon var svakere enn nå. Både det europeiske (EMA) og det amerikanske (FDA) legemiddelverket har systemer som skal sikre at legemidler får begrenset indikasjon eller mister sin godkjenning dersom det kommer fram ny kunnskap som tilsier at dette bør skje. Vi er usikre på hvordan slike utfordringer blir løst i Norge. Vi har erfaring for at problemstillinger knyttet til barn ikke alltid ivaretas optimalt. Et eksempel er etylmorfin brukt i hostesaft:

Cosylan og Solvipect Comp inneholder begge etylmorfin. Begge preparatene har vært assosiert med alvorlige bivirkninger hos små barn, i to tilfeller med død. For Solvipect Comp har indikasjonen nylig blitt begrenset til alder over 6 år. Denne aldersbegrensningen er knyttet til bruk av den slimløsende komponenten, og ikke direkte til bruk opiater. Det advares også mot bruk under 6 år. Cosylan har fremdeles en doseringsanbefaling ned til 2 år. I Sverige ble Cosylan avregistrert i 1999, men i henhold til FASS (den svenske felleskatalogen) har de fremdeles et kombinasjonspreparat, Lepheton, som inneholder etylmorfin og efedrin. Produktet er gammelt og ble godkjent i 1935. Oppdaterte utenlandske kilder anbefaler at hostedempende legemidler ikke brukes til barn under 6 år (BNF-C) og 12 år (Kinderformularium). FDA har sågar advart mot bruk av opiatholdige hostedempende legemidler hos barn helt opp til 18 år, dog kanskje med bakgrunn i en «legemiddel-virkelighet» som (foreløpig?) ikke gjenfinnes i Norge.

Det er dermed ikke helt uproblematisk å benytte Felles-katalogen som kilde til oppdatert legemiddelinformasjon til barn. Dels fordi slik informasjon mangler og dels fordi den informasjonen som faktisk finnes kan være utdatert eller i verste fall farlig.

En jungel av terapianbefalinger

Ulike aktører med ulike motiv har engasjert seg for å bøte på mangelen på trygg, oppdatert og kvalitetssikret informasjon om legemidler til barn. Det produseres flere veiledere og terapianbefalinger, hvorav ingen så vidt vi forstår har et avklart forhold til det norske offentlige helsevesenet. Vi syns ikke dette er en optimal situasjon. Ulik bruk av ulike kilder gir rom for lokale tolkninger og ulike måter å løse tilsvarende problemstillinger. Et raskt søk i reseptregisteret viser store ulikheter i forskrivning av legemidler. For eksempel varierer bruken av Flutide mellom fylkene med en faktor på tre, godt beskrevet i en kommende artikkel i «Tidsskriftet».

Vår egen Barnelegeforening utfører et fantastisk arbeid gjennom fri og offentlig publisering av sine Akutt- og Generell- veiledere gjennom Helsebiblioteket. Disse er retningsgivende innenfor vårt eget miljø, mens vi er mer usikre på i hvilken grad de benyttes i andre spesialistmiljø og i primærhelsetjenesten. NEL har en høy status i primærhelsetjenesten, og framstilles som grundig og i henhold til relevante internasjonale guidelines. NEL er en kommersiell aktør, og er derfor lukket og krever abonnement for adgang. Norsk Legemiddelhåndbok er offentlig finansiert og gratis, og benyttes antagelig en del, ukjent for oss i hvilken grad.

Barnelegeforeningens veiledere, NEL og Norsk Legemiddelhåndbok benytter seg antagelig alle i stor grad av BNF-C som originalkilde. Vi hadde tidligere direkte og allmenn adgang til BNF-C i Norge, men kostbare abonnementsordninger har begrenset dette til kun å gjelde sykehus med barneavdeling. Dette er uheldig, særlig med tanke på pasienter som følges både i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Hvordan skal fastlegen, på en kvalitetssikret og trygg måte, kunne kontrollere hvorvidt en klart «off-label» dosering er i henhold til anbefalinger, eller om det skyldes en -forskrivningsfeil?

En statlig oppgave

«Kontaktpunkt for legemiddelinformasjon» har nylig utarbeidet en rapport som peker på disse utfordringene. Rapporten støtter at Norge trenger en åpen kilde til kvalitetssikret og oppdatert legemiddelinformasjon som omhandler all bruk av legemidler til barn. Det er innlysende at det ikke vil være gratis å etablere dette. Sett med Nettverkets øyne er det like innlysende at kostnadene må bæres av det norske statsapparatet, og ikke skal fragmenteres eller allokeres ut til ulike brukere. Alt annet enn en sentralisert løsning vil åpne for ulik tilnærming til tilsvarende problemstillinger, bestemt av bosted, yrke eller arbeidsgiver. Slik vil vi ikke ha det i landet vårt. Rapporten fra «Kontaktpunkt for legemiddel-informasjon» ligger nå til behandling i Helse- og Omsorgs-departementet.

Referanser

1. Teigen A, Wang S, Truong BT, Bjerknes K. Off-label and unlicensed medicines to hospitalised children in Norway. The Journal of pharmacy and pharmacology. 2017;69(4):432-8.