Kunnskapen blant helsepersonell om hvordan barn tar astmamedisin er svært mangelfull. Dette fører til feildiagnostisering, underbehandling og unødvendige bivirkninger. Trolig er dette den største utfordringen i behandlingen av astma hos barn.

Tekst: Torbjørn Nag, Ålesund

Bakgrunn

Inhalasjonsmedisiner er hjørnesteinen i behandlingen av de fleste lungesykdommer. En høy konsentrasjon av medisinen kommer rett ned i lungene der den skal virke, og systemiske bivirkninger reduseres. I noen tilfeller får man også raskere effekt (korttidsvirkende β2-agonister) og lengre effekt (langtidsvirkende β2-agonister) enn ved peroral administrasjon. Administrasjonsformen har imidlertid også utfordringer, spesielt knyttet til teknikk, etterlevelse og valg av inhalasjonsinnretning.

Etterlevelse

Med etterlevelse menes i hvilken grad pasienten tar medisin-ene som avtalt (adherence). Anbefalt dosering av medisiner beregnes i studier med tett oppfølging, der nesten alle doser tas som forskrevet. I det virkelige liv viser det seg at halv-parten av pasienter med astma ikke tar medisinene sine, i alle fall deler av tiden (1,2).

Etterlevelse er dårligere hos pasienter med lite sykdomsinnsikt, kompliserte behandlingsplaner, lite symptomer og der pasient/foresatte føler at de har lite medbestemmelse. Etterlevelse faller med tid fra forrige legebesøk. Om pasienten tar medisin som forskrevet må tas opp på hver eneste kontroll. Å stille et empatisk spørsmål der man anerkjenner at det er lett å glemme medisinene, kan få i gang en åpen diskusjon. Egenrapportering overestimerer etterlevelse med ca. 1/3 (1).

Dersom dårlig etterlevelse avdekkes, er det viktig å gjøre tiltak. Noen pasienter trenger informasjon og tettere oppfølging. For andre kan det være aktuelt å forenkle inhalasjons-regimet. Stabile pasienter kan ta hele døgndosen med vanlige inhalasjonssteroider (flutikason, budesonide, beklometason) x 1 (1). Ved behov for kombinasjonspreparater kan flutikasonfurorat + vilanterol dosert x 1 eller et kombinasjonspreparat med en hurtigvirkende langtidsvirkende β2-agonist (formoterol) både fast og ved behov (MART) vurderes.

Det er enklest for pasientene å forholde seg til medisiner som enten faste eller ved behov. Dobling av inhalasjonssteroider hos barn i dårlige perioder har ikke vist effekt (3), og kan påvirke vekst og øke lokale bivirkninger. En nyere studie viser heller ikke effekt av å femdoble inhalasjonssteroider (4). Økning av inhalasjonssteroider i dårlige perioder hos barn anbefales derfor ikke rutinemessig. Fast bruk av korttids-virkende β2-agonister har heller ikke bedre effekt enn om det brukes kun ved behov (5).

Lytt til pasientens og foreldrenes ønsker. Etterlevelse er mye viktigere enn et teoretisk optimalt medikamentregime!

Teknikk

Inhalasjonsmedikamenter deponeres ved kollisjoner i delinger eller avbøyninger av luftveiene. Høyere hastighet og større partikler deponeres oftere i øvre luftveier der medisinen har bivirkninger, men ikke effekt. Slim og obstruksjon skaper turbulens, og tidlig deponering. Partikler som når lengre ned i luftveiene deponeres ved gravitasjon, og det å holde pusten blir da viktig (6). Barn som er tydelig obstruktive kan forsøke bronkodilator før forebyggende medisin, men dette bør ikke gjøres fast i gode faser (5). Barn som gråter, med lang ekspirasjonsfase og rask inspirasjon, har vesentlig dårligere effekt av medikamenter enn rolige barn (6).

Rundt 75 % av pasienter gjør feil i inhalasjonsmanøveren. Cirka halvparten gjør kritiske feil, og i denne gruppen er risikoen for sykehusinnleggelser, legekontakter og bruk av systemiske steroider ved forverring rundt 50 % høyere enn hos de som har bedre teknikk (7,8). Omregnet fra svenske tall taper vi i Norge over 1 milliard kroner årlig på dårlig teknikk på discus og turbohaler alene (9).

Alle pasienter trenger en god gjennomgang av teknikk før oppstart av behandling. Teknikk må demonstreres og korrigeres på alle kontroller, helst ved at pasienten tar med sine egne medisiner. Å spørre om pasienten får til teknikken, gir vanligvis lite. Studier fra andre land viser at mindre enn 15% av leger som jobber med lungepasienter har tilfredsstillende kunnskap om inhalasjonsbehandling (10). Opplæring av sykepleiere, leger og fysioterapeuter slik at de har inngående kjennskap til inhalasjonsmanøvre på utstyret de forskriver, og kan identifisere feil, er svært viktig.

Valg av inhalasjonsinnretning

Brukt riktig er alle inhalasjonsinnretninger effektive. Innretning bestemmes individuelt etter hva pasienten kan håndtere, hvilke medikamenter som skal gis og pasientens ønsker. Hos pasienter som skal ha flere inhalasjonsmedisiner, tilstrebes en mest mulig lik inhalasjonsmanøver.

Alder

Ofte vil man gjøre en initial vurdering av hva pasienten kan håndtere ut i fra alder:

0-3 år: Spray + kolbe eller forstøver med maske

4-5 år: Spray + kolbe eller forstøver med munnstykke

> 6 år: Pulverinhalator, pusteutløst spray, spray + kolbe eller forstøver med munnstykke

Det gjøres alltid en individuell vurdering av teknikk før utskrivning.

Maske eller munnstykke

Nesen filtrerer ut en stor andel av partikler ved inhalasjon. Inhalasjon på munnstykke foretrekkes hvis mulig, ideelt med hodet i sniffeposisjon, da medisinen kommer mer direkte ned i lungene. I tillegg slipper man å få medisin på huden. Små barn eller pasienter med alvorlige pusteproblemer trenger ofte maske.

Pulverinhalatorer

Pulverinhalatorer inneholder pulver i ferdig klargjorte doser. De er raske å bruke og lette å ta med seg, med et stort utvalg av medisiner. Pulverinhalatorer krever en kraftig inspirasjon fra start. Man kan ikke puste inn i eller snu inhalatoren når en dose er klargjort.

Spray

Spray inneholder væske under trykk der en dose presses ut gjennom en dyse hver gang den utløses. Spray har indikasjon fra produsenten for bruk direkte i munnen, men dette er teknisk vanskelig, og anbefales ikke til barn.

Inspirasjonsutløst spray

Inspirasjonsutløst spray er en spesiell spray som merker når man puster inn, og utløses på riktig tidspunkt. De er enkle å ta med seg, og raske å bruke. Medisinen ødelegges ikke om man puster inn i inhalatoren. Inhalasjonen skal være dyp og langsom (3-4 sekunder hos barn, 5 hos voksne).

Kolbe + spray

Ved å legge på en kolbe med ventil fjernes behovet for samarbeid ved administrasjon av inhalasjonsmedisiner på spray, og medikamentene kan gis ved vanlig tidal respirasjon. En spray utløses, og pasienten puster rolig inn og ut 5 ganger. Eldre barn og voksne kan tømme kolben ved en enkel dyp inspirasjon (3-4 sekunder) og holde pusten etterpå (single breath). Kolben øker også avstanden til oropharynx, så man får mindre bivirkninger som heshet og sopp i munnen ved bruk av inhalasjonssteroider.

Forstøver vs. Kolbe

Medisiner gitt på vanlige forstøvere gis kontinuerlig i et system uten ventiler. Det vil fort si at 2/3 av medikamentet blåses rett ut i lufta på utpust (I:E ratio 1:2). På et forstøver-apparat kan man gi store doser medisin på en gang, og enkelte medikamenter krever forstøverapparat. Forstøvere er imidlertid tidkrevende, dyre og har upresis dosering. Kolbe + spray er minst like effektivt for administrasjon av β2-agonister (11). De fleste foreldre med urolige barn vil foretrekke kolbe + spray (raskere). Hos helt utvalgte pasienter kan det være tekniske årsaker til at forstøver foretrekkes, men ellers har forstøvere ingen rolle i behandlingen av kronisk astma.

Barn med alvorlig og livstruende akutt astma (oksygenbehov) bør fortrinnsvis behandles med oksygendrevet forstøver-apparat (1,2,11). Barn med mild-moderat akutt astma bør behandles med spray + kolbe i ekvivalente doser på 4-10 puff etter alvorlighet (6 puff med 0,1 mg ≈ 2,5 mg på forstøver). Kolbe + spray er raskere, billigere og det er en viktig læringseffekt i å bruke utstyret pasienten har selv.

Skriftlig pasientinformasjon til barn:

www.legemidlertilbarn.no/barnogforeldre/Sider/­Inhalasjonsapparat.aspx

Videoer av forskjellige inhalasjonsmanøvre:

www.ers-education.org/e-learning/procedure-videos.aspx

www.felleskatalogen.no/medisin/bruk-av-inhalatorer/

Referanser

  1. BTS/SIGN Asthma Guidelines 2016
  2. GINA Report – Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2018
  3. Kew KM et al. Increased versus stable doses of inhaled corticosteroids for exacerbations of chronic asthma in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 6.
  4. Jackson DJ et al. Quintupling Inhaled Glucocorticoids to Prevent Childhood Asthma Exacerbations. N Engl J Med. 2018 Mar 8;378(10):891-901.
  5. Walters EH, Walters JAE, Gibson PG, Jones P. Inhaled short acting beta2-agonist use in chronic asthma: regular versus as needed treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 4.
  6. Laube BL et al. ISAM/ERS Task force report – What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. Eur Respir J 2011; 37: 1308–1331
  7. Price D et al. Inhaler Errors in the CRITIKAL Study: Type, Frequency, and Association with Asthma Outcomes. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017 Jul – Aug;5(4):1071-1081.e9
  8. Melani AS et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med. 2011 Jun;105(6):930-8.
  9. Lewis A et al. The economic burden of asthma and chronic obstructive pulmonary disease and the impact of poor inhalation technique with commonly prescribed dry powder inhalers in three European countries. BMC Health Serv Res. 2016 Jul 12;16:251
  10. Plaza V et al. Physicians’ knowledge of inhaler devices and inhalation techniques remains poor in Spain. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2012 Feb;25(1):16-22.
  11. Cates CJ et al. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD000052.