Hypnoterapi i norsk pediatri

– enklere (og artigere) enn du tror!

Av Hans Petter Fundingsrud, KlinikkOverlege Barne- og ungdomsklinikken, universitetssykehuset Nord-Norge
Bård Fossli Jensen, Ph.d., spesialist i barnesykdommer, overlege v/catosenteret og instruktør i medisinsk kommunikasjon, somsagt as.
Harald Hurum, seksjonsoverlege barne- og ungdomssenteret, sykehuset østfold hf

Et klinisk eksempel
En gutt på 15 år med primær enurese som har vært til behandling i spesialisthelsetjenesten siden 8 års alder. Han har forsøkt alarmmatte, vasopressin – analog og kiropraktikk fra 2006 uten varig effekt. Han har også hatt hjelp av uroterapeut, men var ikke i kontakt med spesialisthelsetjenesten mellom 2008 – 2014. Han er nå forespeilet hypnoterapi for sine plager.

Han er nr. 1 av 3 søsken med en yngre bror som også har vært plaget med enurese, men som nå er blitt tørr. Mor var plaget med enurese som barn, likeledes morfar, en tante på morssiden og et søskenbarn som var plaget med nattenurese opp i tenårene. For øvrig er familien frisk. Gutten er speider og spiller badminton.

Han er opprømt. Jeg berømmer ham for hans kreativitet. Jeg spør ham hvor lang tid han tror det kommer til å gå før han sover borte hos kameraten sin? Han sier at han tror det kommer til å bli på Nyttårsaften.

1. time
Han er blitt forespeilet av kollega å lære seg selv-hypnose. I første møte deltar også mor hvor hypnose blir forklart og hvorfor han gis dette tilbudet. Mor forlater så rommet.
Han forteller først om problemets natur, at han bruker bleier og at han nesten aldri klarer å holde seg tørr i sin egen seng. Han har aldri forsøkt å ligge over hos kamerater, men han har vært på speidertur hvor han har erfart at han holder seg tørr når han ligger i sovepose. Han benytter da bleier som sikkerhet. Pasienten gjennomgår en psyko-edukativ del hvor sammenhengen mellom hjerne og blære forklares vha. tegning. Han inviteres til å tenke over hvem som er sjefen over hjernen og blæren. Deretter forklares pasienten de ulike elementene i selv-hypnosen. Induksjonen skjer med imaginært spann med sand i den ene hånden og imaginære ballonger festet til håndleddet på den andre armen. I transe hever de imaginære ballongene den ene armen og det imaginære spannet med sand senker den andre armen. Et interessant fenomen som oppstår under induksjonen, er at han skifter hånd mellom spann og ballong. Hans forklaring på det under avslutningen er at han kom til å tenke på at hånden som holdt spannet er den han bærer skolesekken sin med. Han pleier vanligvis å skifte hånd fordi sekken er tung. Min fortolkning av denne informasjonen er at han «var på skoleveien» under induksjonen. I transe benytter jeg den informasjonen han har delt med meg gjennom sin sykehistorie slik at han visualiserer at hjernen og blæren snakker sammen og at han våkner om morgenen og er tørr. Konsultasjonen tas opp på hans iPhone som han har med hjem for å øve til neste gang.

2. time
Han kommer til ny konsultasjon 1 mnd. senere. Han har vært tørr i 3 uker med bleie og i 1 uke uten bleie. Han oppfatter at situasjonen er blitt mye bedre. Han har brukt selv-instruksjonen spilt inn på hans mobil hver kveld. En bieffekt er at han har benyttet selv-instruksjonen i forbindelse med en badmintonkamp. Som regel strever han med ”serven”. Med bruk av selv-hypnosen på hans mobil før kampen, har han aldri ”servet” bedre. Han er opprømt. Jeg berømmer ham for hans kreativitet. Jeg spør ham hvor lang tid han tror det kommer til å gå før han sover borte hos kameraten sin? Han sier at han tror det kommer til å bli på Nyttårsaften.Vi induserer ny transe. Under suggesjonen introduseres den ”imaginære” soveposen (han har aldri tisset seg ut i sovepose på speiderturer). Når seansen er over, forteller han at han kunne ”kjenne” soveposen berøre armene hans. Suggesjonen spilles inn på bånd på hans mobil. Han blir bedt om å gratulerer seg selv for den gode jobben han gjør.

3. time
Han ligger nå i egen seng uten blei og er tørr. Han bruker selv-instruksjonen hver kveld. Han tisser seg ut enkelte netter hvis han drikker mye og seint. Det ble ikke til at han skulle overnatte hos kameraten på Nyttårsaften. Han opplever seg selv som tørr mesteparten av tiden. Han har laget et treningsopplegg hvor han overnatter på en sofa på broren sitt rom. Da bruker han bleie og er tørr. Grunnen til dette opplegget er at det er den mest sannsynlige overnattingsformen hos kameraten når den tid kommer. Han vil være forberedt og han vil øve. Han skal på to speiderturer i mars hvor han vil sove i sovepose uten bleie. Foreslår for seg selv en mellomløsning hvor han skal sove over hos en tante (hvor han er trygg) i en annen by uten bleie for å ta neste steg før speiderturene. Han er optimist og tror det kommer til å gå bra. Samtalen kommer også inn på seksualitet ved denne konsultasjonen. Vi snakker om å tisse seg ut og hvordan det er å ha et slikt symptom i forhold til å tenke seg å ha en kjæreste. Jeg tenker da på hans enurese både som en stressor og at slike symptomet også kan ha en funksjon, f. eks. ved at den kan bidra til at han entrer ungdomslivet i et tempo som passer hans emosjonelle utvikling.

Jeg ber ham gratulere seg selv for den flotte jobben han for tiden gjennomfører.

4. time
Han har overnattet hos sin tante uten bleie og det har gått bra. Han har i tillegg sovet over hos to kamerater med hell. I tillegg har speiderturene i sovepose gått fint. Vi gjør en ny hypnotisk induksjon, denne gang ved at han med fiksert blikk på hånden, og med en mynt på håndbaken langsomt, pronerer denne inntil den faller ned på gulvet. Idet dette skjer, lukker han øynene. Under avspenning understrekes og omtales den fine fremgangen. Seansen spilles inn på mobil. Han mobiliserer seg lett inn i transe. Han kan fortelle at når han ligger over hos kameratene og hører på selv-instruksjonene med øretelefoner, sier han bare at han hører på musikk! På mitt spørsmål om han synes det er nødvendig å komme til meg ytterligere, sier han at han for sikkerhets skyld ønsker å komme en gang til før sommeren. Jeg ber ham om ”å skynde seg langsomt” med å bli helt bra og forklarer ham rasjonale for en slik formulering. For hurtig bedring, kan av og til føre til tilbakefall med den skuffelsen det medfører. Jeg ber ham gratulere seg selv for den flotte jobben han for tiden gjennomfører.

Faksimile fra a-magasinet.

5. time (oppfølgingstime 4 mnd. etter avsluttet behandling)
Han bruker ikke lenger selv-hypnosen og har overnattet hos kamerat og tante med hell. Han har fått seg kjæreste og skal begynne på videregående skole hvor han skal bo på internat i uka. Han er klar til å bevege seg videre i livet uten enuresen som følgesvenn.

En ultrakort innføring i historien.
Hypnosens moderne historie både for barn og voksne stammer fra en rik medisinsk historie fra det 18. århundre hvor navn som Franz Anton Mesmer (1734-1815), James Braid (1795-1860) og Jean-Martin Charcot (1835-1893) figurerer. Interessen for hypnose dabbet imidlertid av ved inngangen av det 19. århundre, men fikk en renessanse mot slutten av 1950-tallet og begynnelsen av 1960-tallet hvor bl.a. psykiater Milton Erickson beskrev bruk av hypnose i klinisk arbeid med barn og unge. Etableringen av The American Society of Clinical Hypnosis med sin første president, barnelegen Franz Baumann bidro til at fagfeltet tok et langt sprang framover gjennom 1960-tallet. The Stanford Children’s Hypnotic Scale, primært utviklet for forskningsformål og betraktet som normen for å vurderer barn og unges tilbøyelighet til å la seg hypnotisere, så dagens lys i 1979. Tiåret var preget av stor aktivitet mht. publisering av klinisk arbeid og forskning (enuresis, encoprese, hodepine og onkologiske pediatriske pasienter). I 1981 ble den første læreboken, Hypnosis and hypnotherapy with Children, publisert av hun som beskrives som «the mother of pediatric clinical hypnosis», barnelegen av norsk slekt, Karen Olness (1). Boka er skrevet sammen med en annen størrelse innen feltet, Daniel P. Kohen. Den fjerde utgaven ble publisert så sent som i 2011. I 2015 så 2. utgaven av læreboken til Laurence Sugarman & William Wester: Therapeutic Hypnosis with Children and Adolescents dagens lys, en rik tilvekst til faglitteraturen på feltet (2). I Norge har Professor Emeritus Inger Helene Vanvik vært en foregangskvinne i å forvalte denne tradisjonen siden 1970-tallet, etterfulgt av Professor Trond H. Diseth, begge barne- og ungdomspsykiatere ved Barneklinikken, Oslo Universitetssykehus. Karen Olness ble tidlig invitert til Norge og flere norske barneleger har vært på kurs med henne. Imidlertid har hypnoterapi som behandlingsmodalitet aldri fått fotfeste i det barnemedisinske fagmiljøet.

Hvorfor hypnoterapi for barneleger?
Det manglende engasjementet blant norske barneleger har vekket vår nysgjerrighet. Mange tilstander (residiverende magesmerter, irritabel tarm, migrene, nattenurese, angst og depresjon, søvnvansker, uforklarte lammelser, uforklarte smerter, o.l.) med store funksjonstap mangler behandlingstilbud utover «standard medisinsk tilnærming» hvor utredning og avklaring av somatisk sykdom og forsikring om at det ikke finnes noen organisk grunnlag for plagene, er det tilbudet vi kan gi. Konsekvensen av en slik tilnærming er at mange barn og unge ender opp med diagnoser som er resultat av repeterende undersøkelser og besøk på våre barneavdelinger som bidrar til at slike tilstander kronifiseres utilsiktet. Så lenge vi som fagfolk leter etter en organisk årsak, vil pasientene og deres pårørende følge etter oss.

I løpet av de siste tiårene har longitudinelle og tverrsnitts-studier vist at funksjonelle kroppslige plager (FKP) både hos barn og unge har høy komorbiditet med angst og depresjon. Studier viser også at FKP viser høy prediktiv verdi mht. negativ mental og fysisk helse senere i livet (3). Det har vært en økning av smertetilstander/utmattelses- og stressrelaterte fenomener hos barn og unge uten påviselig medisinsk forklaring er økende og 21 % av norske barn og ungdommer 8 -18 år rapporterer vedvarende kronisk smerte (4).

Så lenge vi som fagfolk leter etter en organisk årsak, vil pasientene og deres pårørende følge etter oss.

Ved en gjennomgang av hoveddiagnosene på Barne-poliklinikken, BUA, UNN våren 2014 faller ca. 20 % under kategorien ”funksjonelle lidelser” (residiverende magesmerter, muskel – skjelett smerter og hodepine). I internasjonale studier varierer omfanget av pasienter på pediatriske poliklinikker med behov for tjenester fra psykisk helsevern fra 20-50 % (5). I et doktorgradsarbeid fra Århus beskrives prevalensen av FKP hos barn og ungdom til å ligge mellom 10-30 % (3).

Hypnoterapi er et verktøy som fasiliterer den kliniske kommunikasjon. I pediatrien læres klinisk kommunikasjon i stor grad gjennom mester-svenn relasjonen. Yngre leger lærer av eldre og mer erfarne, uten at det er tradisjon for å trene systematisk på samtalen som verktøy. Vår klinisk erfaring er at det som vektlegges i samtale med barn, ungdom og deres foreldre, er den enkelte sykdomstilstand (etiologi og patogenese) og ikke at måten dette formidles på, kan bidra til å skape bedring. Informasjon om sykdommen utgjør hovedbestanddelen i meningsutvekslingen. Vi er overbevist om at mange av våre kollegaer benytter transe – situasjoner og et terapeutisk språk i sin legegjerning, men på en lite systematisk måte. Videre får refleksjoner omkring den pediatriske konsultasjonen liten plass. Det skilles i liten grad mellom konsultasjonens innhold og kontekst (hvem snakker med hvem og i hvilken rekkefølge; hvor plasseres stolene i rommet; hvem opplever, hvem beskriver og hvem fortolker). Vi har i fagfeltet liten tradisjon for at eldre leger sitter inne i polikliniske konsultasjoner sammen med utdanningskandidatene og at vi som erfarne leger i liten grad utgjør korrektiv for hverandre i pasientkommunikasjonen. Fra USA rapporterer 71-92 % av utdanningsprogrammer for leger i fagfeltene indremedisin, pediatri og obstetrikk at opplæringen i psykososialt arbeid og mental helse er minimal eller sub-optimal (6). Vi vet at når det gjelder ferdigheter i medisinsk kommunikasjon så har sykehusleger, barneleger inkludert, et stort potensiale for forbedring også i Norge (7).

Hypnotic gaze. Foto: Hans Petter Fundingsrud

Utdanning i hypnoterapi.
Forfatterne gjennomgikk høsten 2014 og vinteren 2015 utdanning i hypnoterapi for barn og ungdom i regi av RBUP Sør-Øst i Nydalen. Utdanningen var tverrfaglig hvor både psykologer og leger (allmennleger, leger fra barne- og ungdomspsykiatrien og pediatere) samt 1 tannlege deltok. Utdanningen bestod av 4 ukentlige samlinger av to dager, 16 veiledningstimer i gruppe på eget klinisk arbeid og skriftlig oppgaver som beskrev to pasientforløp. De beste lærekreftene fra Norge og USA stod for undervisningen. Nestor i norsk barne- og ungdomspsykiatri, Professor Emeritus Inger Helen Vandvik, var kursleder. Hun har ledet utdanningen siden oppstarten i 2007. Fra og med årets kull ledes utdanningen av overlege dr. med. Helene Helgeland og psykologspesialist Maren Lindheim, begge fra Barneklinikken, Seksjon for Alvorlig Psykosomatikk og CL-barnepsykiatri, Oslo Universitetssykehus. Det er et mål at flere leger deltar på denne utdanningen.

Det var ikke bare mamma og pappa eller legen som fikset meg med en pille, diett, operasjon eller annet. Jeg gjorde det selv, de andre bare hjalp til.

Det som har fascinert oss ved den hypnoterapeutiske tilnærmingen er fokus på salutogenese (det friske) framfor patogenese (det syke), på egenmestring (all hypnose er selv-hypnose), på bruk av et terapeutisk språk, tilnærmingens effektivitet og kreativitet og bruk av våre ressurser.

I våre møter med barn ser vi altfor ofte at barna er blitt passive mottagere av de voksnes omsorg, der foreldrene, og etter hvert legene og sykepleierne, har tatt over ansvaret for at barnet skal både sitte stille, ta medisiner, bli frisk og føle seg bedre. Et vanlig tegn på dette er det relativt vanlige «vet-ikke» fenomenet, der barn svarer «vet-ikke», i påvente av at foreldrene skal svare på omtrent hvert eneste spørsmål. Dette til tross for at vi vet at barn konstant har både tanker og meninger om alt som foregår rundt dem. Behandlingen går lettere og bedre når vi klarer å mobilisere barnas ressurser, gi dem følelsen av å få til noe. Veien inn hit er å la barna kjenne at de har iboende evner som kan bidra til at de føler seg bedre. Når de kjenner at de blir tatt på alvor, er det enklere for dem, bevisst eller ubevisst, å innse at de kan bidra til at de skal bli bedre. Hvis det har vært kamp om medisinen og halvparten er spyttet ut, er det kanskje ikke så rart barnet fortsatt føler seg dårlig? Viktigere er at de også føler de har mye av æren når bedring inntrer. «Det var ikke bare mamma og pappa eller legen som fikset meg med en pille, diett, operasjon eller annet. Jeg gjorde det selv, de andre bare hjalp til». Å innta en slik posisjon, kan være en utfordring for mange leger. Den mest fantastiske kirurgi kan bli utført. Det er likevel etter inngrepet at det spennende arbeidet starter, når kroppens organer gror, danner nye nervebaner og nye blodårer. Vi er kun hjelpere og assistenter i kroppens fantastiske arbeide med å hele seg selv. Dess klarere vi formidler dette til barna, dess bedre vil de håndtere situasjonen, sykdommen eller skaden.

For å gi barn denne opplevelsen i en travel klinisk hverdag er hypnoterapi den beste fremgangsmåten artikkelforfatterne har vært borte i. Straks man vet å anvende disse teknikkene, får det innvirkning på en rekke kliniske utfordringer. Et relevant område for anvendelse av hypnose ved norske barneavdelinger, er behandling og håndtering av smerter i forbindelse med undersøkelser som blodprøvetaking, innleggelse av venefloner og spinalpunksjon. Den gang vi var nye i faget lærte vi å tilnærme oss slike situasjoner med et betydelig element av skriking, holding, lokking og luring – gjerne med et mer eller mindre vellykket innslag av distraksjon med bamser og såpebobler. Vi opplever for tiden å bidra på en mer nyttig måte når vi lærer barnet å mestre situasjonen, enten ved bruk av selv-hypnose – alene eller som supplement til mer konvensjonell smertelindring som EMLA-krem.

Vi anbefaler og oppfordrer andre barneleger og leger under utdanning i barne- og ungdomsmedisin til å gjennomføre utdanningen og skolere seg i hypnoterapi. Vi tør love deg mer effektive konsultasjoner og at gleden over å være pediater blir enda sterkere. Vi har definitivt erfart at det aldri er for sent å lære noe nyttig!