Tiden da skillet mellom psyke og soma gikk midtveis i larynx er over. Funksjonelle tilstander, redsel, traumer og fastlåste situasjoner finnes på alle barnepoliklinikker. Ved Rikshospitalet jobber tre av de fremste ekspertene på dette området. Paidos fikk lytte til erfaringene Helene Helgeland, Maren Lindheim og Trond Diseth har gjort seg gjennom årene. De trekker frem klinisk hypnose som et av de viktigste verktøyene i behandlingen.
Tekst: Katrine Engen, redaktør Paidos
«Vi har kjempet mot dette dualistiske helsevesenet i generasjoner – og har brutt oss gjennom betongvegger for å møte opp på somatikkens banehalvdel».
Det er en poetisk tilfeldighet i det. Like utenfor høres lyden av betongvegger som rives. Fløyen i første etasje på Rikshospitalets Kvinne Barn-klinikk skal bygges om. Trond Diseth forteller om rivningsarbeidet, og viser frem noen takplater med kryss i bevart for ettertiden. Platene, sirlig stablet inntil kontorveggen med navn og dato representerer hver sin psykoedukative eureka-historie; «kryss i taket», foreviget av en over middels høy barnepsykiater med sprittusj og sans for praktiske illustrasjoner.
«Vi jobber internt gjennom pediatrien og barnekirurgien og tenker helhet. En biopsykososial tilnærming har vært vår fanesak gjennom alle år. Kunnskap om hypnose er integrert i alt vårt kliniske arbeid og har lange tradisjoner hos oss.»
Forløperen til dagens Avdeling for barn og unges psykiske helse på sykehus (S-BUP) ved Rikshospitalet startet med tidligere avdelingsoverlege Inger Helene Vandvik. Under et studieopphold i USA i 1975 traff hun barnelege Karen Olness, nestor på hypnosefeltet – og fikk lære og erfare hvordan hypnose som terapiform hadde rask og effektiv gevinst hos barn. Vandvik tok med seg lærdommen tilbake til Rikshospitalet.
«Barn er spesielt velegnet for denne tilnærmingen – særlig i 9-12-årsalderen da hypnotiserbarhet synes å være på topp. Evnen til å la seg hypnotisere er normalfordelt, de fleste lar seg, de færreste ikke. Gjennom hypnose kan barn forestille seg og oppleve en ny handlemåte i en problematisk situasjon, for så å inkorporere denne handlemåten i virkeligheten».
Den daværende avdelingen utgått fra Statens Sentralteam for barne- og ungdomspsykiatri, var et faktum i 1976. Avdelingen omfatter langt mer enn bare hypnoseterapien. Likevel har denne kunnskapen preget integreringen i og samspillet med somatikken. Litt bakgrunnsinformasjon er påkrevd, i hvert fall når vi snakker om et av medisinens mest karikerte begrep. Det finnes ingen pendlende lommeur i moderne hypnoseterapi. Begrepet er avledet av det greske ordet for å sove. Det handler imidlertid ikke om søvn, men om en endret bevissthetstilstand. forklarer Trond.
En hypnotisk tilstand, er en indusert eller spontant oppstått, aktiv oppmerksomhetstilstand der personen har en fokusert oppmerksomhet rettet mot noe viktig, kombinert med redusert oppmerksomhet for omgivelsene, og der personen samtidig har økt kapasitet for å respondere på suggesjon. En suggesjon – det behandleren kommuniserer verbalt og non-verbalt til pasienten – kan ses på som en invitasjon til å erfare seg selv eller verden på en ny måte.
Helene utdyper definisjonen «Ved hjelp av gode suggesjonen kan man oppnå formålstjenlige endringer i pasientens sansning, persepsjon, følelser, tanker og atferd. Dette er helt sentralt i klinisk hypnose.»
«Indikasjon for hypnoterapi er mange og økende etter hvert som vi får mer klinisk erfaring. De vanligste er akutt eller kroniske smerte, enurese, urinretensjon, IBS, hodepine, migrene, dyspné, hoste, kremting, hyperventilering, kvalme, oppkast, eksem, kløe, søvnforstyrrelser, samt ulike angsttilstander og fobier som sykehusangst og sprøytefobi, tics eller Tourette, PTSD og dissosiative konversjonslidelser», ramser Trond opp.
Mellom språk og suggesjon
Det er økende interesse for terapiformen. Kurset Klinisk hypnose og kommunikasjon ved RBUP Øst og Sør i samarbeid med Rikshospitalet har gått årlig siden 2008 og er fulltegnet år etter år, med et økende antall barneleger på deltakerlisten.
Helene forteller om en betydelig utvikling.
«Det har jo skjedd mye siden Maren og jeg tok utdanningen. Vi lærte en mer tradisjonell form for klinisk hypnose. I dag er fagfeltet i tillegg opptatt av den naturlige hypnosen – der kunnskap om hypnose integreres i den gode kliniske samtalen».
I den naturlige hypnosen er man spesielt opptatt av bruk av språket og gode suggesjoner, og ikke minst den terapeutiske relasjonen.
«Det å fortelle et barn at du har ikke vondt, det er ikke noe galt med deg kan fremkalle mer frykt når man er utrygg enn beskjeden om at dette skal vi få til sammen – du er trygg nå. Det handler om å ordlegge seg på en måte som speiler den opplevelsen vi vil at barn skal ha»
Maren bekrefter.
«Barn som kommer til sykehus er ofte engstelige. De er opptatt av å få informasjon som kan hjelpe dem i situasjonen og er svært tilgjengelige for våre beskjeder. Det er ingen informasjon i ordet «ikke», så når de hører «ikke farlig» oppfattes kun «farlig». Hypnotisk kommunikasjon handler om inntoning til barnet, det at det blir virkelig sett, og å bruke det barnet kommer med selv. Det å legge merke til når barnet er tilgjengelig med fokusert oppmerksomhet og å bruke den muligheten til å komme med gode beskjeder eller suggesjoner er helt sentralt».
Hun jobber tettest med de minste. Bevisst bruk av språk, tegninger, lek og metaforer kan være gode veier inn til barnet.
«Det handler om å utforske deres verden. Hva det er de ser for seg?».
Både språk og metaforer er sentrale elementer. Helene fokuserer på hvordan vi formidler.
«En suggesjon kan potensielt være like skadelig som den kan være god. I beste mening strør vi om oss med negative suggesjoner»
«Det gjør ikke vondt» smiler Trond gjenkjennende
«Ja, et eksempel kan være barnelegen som har utredet og undersøkt barnet uten å finne noe galt, og som sier idet familien går ut døra, men helt trygg kan vi jo aldri være! For en sårbar familie kan dette bli en suggesjon som fester seg og gir næring til frykt og uro om at det kan være noe man har oversett. Det finnes også interessante studier som viser at hvordan vi ordlegger oss når vi gir en medisin til en pasient, påvirker virkningen av medikamentet».
Trygg kommunikasjon
Maren tror at kunnskap om hypnose og suggesjon er mulig å bruke for alle som jobber med pasientkommunikasjon.
«I kommunikasjonen med pasienter er det å forstå hvordan man lager en situasjon trygg noe som mange kan ha nytte av.»
Trond illustrerer med et eksempel om å etablere et trygt og godt sted i form av et indre forestillingsbilde. Barn har en annen evne enn voksne til å forestille seg ting. I starten gikk
han i fallgruven flere ganger. Han definerte det konkrete stedet tidlig, enten det var hytta på Sørlandet eller stien på vei opp til hytta på fjellet. Gradvis kom forståelsen for betydningen av å la barnet finne frem til stedet sitt selv – det trygge stedet der og da.
Maren presiserer at det er ulike nivåer.
«Det å bli klar over fenomenet og at det kan brukes på en konstruktiv måte, kraften i oss til å få det bedre og betydningen av positiv forventning, er noe som ikke trenger å kreve verken mye kursing eller undervisning». En kan for eksempel forsterke effekten av medikamentene en gir gjennom å kommunisere en positiv forventning om ønsket effekt; «dette er et bedøvelsesplaster som beskytter kroppen din akkurat så mye som du trenger» og på den måten hjelpe pasienter til bedre smertelindring.
Helene er enig.
«Hver eneste gang vi har et kurs er det noen av deltagerne som sier: Dette her har jeg jo alltid drevet med! Det ligger nok implisitt i behandlerrollen. Jeg vil tro at nærmest alle kan få en slik erkjennelse når de opplever at det svinger i det kliniske møtet med pasienten. Kurs eller utdanning gjør at man blir mer bevisst og kan aktivt bruke hypnoseferdigheter integrert i klinisk kommunikasjon.»
Det nevrobiologiske bakteppet
Et ofte stilt spørsmål er hva som skjer i hjernen ved hypnose og suggesjon. Professor i nevrovitenskap Per Brodal holder forelesninger om temaet på utdanningen.
«Det skjer endringer i alle de tre kortikale nevrale hovednettverkene i hjernen. Hypnosetilstanden er forøvrig ikke noen annen og mer mystisk tilstand enn alle de andre tilstandene som vår bevissthet kan ha, men den kjennetegnes av å være en veldig aktiv og fokusert oppmerksomhetstilstand» sier Helene.
I dag anses hypnose å være en unik form for top-down-regulering eller informasjons-prosessering.
«Det handler om at mentale forestillinger – som har nevrale representasjoner i bla. prefrontal cortex – kan virke «ovenfra og ned» og påvirke dypereliggende, eldre hjerneområder involvert i regulering av fysiologi, persepsjon, emosjon og atferd. Slik kan de indre mentale bilde av oss selv påvirke fysiologien vår».
Mellom smerte og engstelse
Det handler mer om hjernenettverk som griper inn i hverandre, enn at smerte og engstelse sitter «et sted» i hjernen.
«Når man jobber med engstelige barn og ungdom så vet du at det skjer en endring i fysiologiske reaksjoner. Dette er selvfølgelig reflektert i endringer i ulike hjernenettverk. Bruk av hypnose er godt egnet i behandling av angst og engstelse hos både barn og voksne. Gjennom å erfare effekten av kliniske hypnose får barnet selv oppleve å være en aktør som kan ta kontroll over engstelsen. Dette gir mestringsfølelse.».
Trond tegner ofte opp en hjerne, men sine egne nettverk. Psykoedukasjonen er en viktig integrert del av samtalen.
«Jeg henvender meg ofte til hjernen, tegner ofte inn dimmebrytere av samme type som man har på badet eller en rødglødende amygdala og en hippocampus som må rustes opp til å sprøyte kaldt vann på den. Jeg snakker nevrobiologi med dem.»
Både barnets og foreldrenes usikkerhet og redsel kan være grobunn for et vanskelig forhold til helsevesenet.
Trond er tydelig på hvor skadelig det kan være å ikke anerkjenne dem.
«Det er malpraksis å ikke anerkjenne! Det å anerkjenne foreldrenes engstelse har alt å si for å skape gode terapeutiske samspill.
Maren tror på det å gi gode beskjeder.
«Det å se en mamma i øynene og si at du kjenner barnet ditt. Se hvordan du klarer å bevare roen, og hvordan barnet ditt blir rolig også. Du kan gjøre noen små ting for å hjelpe redde foreldre inn i en tilstand av det å ha det bra, gi noen små gaver og verdifulle verktøy de kan bruke.
Helhetlig forståelse – helt fra start
En biopsykososial forståelse og tilnærming er nøkkelen til forståelsen av funksjonelle tilstander. Trond understreker at den helhetlige tilnærmingen er viktig helt fra første møte:
«Dette er komplekse tilstander der barnets symptomer og funksjon ikke kan forstås som årsak-virking. Det er snakk om komplekse sammenhenger. Derfor er det tverrfaglige perspektivet sentralt. Mange barneavdelinger har ikke en integrert BUP-avdeling eller rutiner for tverrfaglig konsultasjon på poliklinikken, slik vi har her. Mange steder handler utredning om å utelukke somatisk sykdom, og så henvise til BUP fordi det sitter mellom øra. Det er en svært uheldig, dualistisk tilnærming».
BUP blir kvitteringen på å bli gitt opp. Helene illustrerer det mildt slående paradokset
«Internasjonale retningslinjer anbefaler en positiv symptomstrategi i utredning av funksjonelle magesmerter. Likevel driver mange leger fortsatt med en eksklusjonsdiagnose-strategi. Dette er unødvendig og uheldig siden anslagsvis 9 av 10 barn henvist til barnelege på grunn av vondt i magen har funksjonelle magesmerter. Hvorfor skal vi begynne med å lete etter det de antakelig ikke har? Det bedre å begynne med å si jeg vet hva dette er! – etterfulgt av en god forklaring. Så er det selvfølgelig helt greit at man også gjennomfører supplerende utredning på indikasjon. Legen kan for eksempel si her på huset er vi ekstra grundige, vi pleier også å gjøre noen undersøkelser». En slik tilnærming bidrar gjerne til mer trygghet hos både barn og foreldre.
Hun tror en målrettet anamnese kan læres også for funksjonelle tilstander, på samme måte som for alle andre medisinske problemstillinger.
«De aller fleste barneleger og fastleger håndterer disse pasientene godt, hver dag. På samme måte som med all annen anamnesekunst må vi lære oss språket for en god, målrettet anamnese også ved funksjonelle tilstander.»
Holdningsendringer
Dokumentasjonen på effekt av hypnose ved funksjonelle tilstander er økende. I randomiserte kontrollerte studier har hypnose ved funksjonelle magesmerter både god og varig effekt. Til og med hypnose i form av lydfil på øret har vist seg å ha nesten like god effekt som behandling hos terapeut.
«Vi er jo i medisinen forpliktet til å holde oss oppdatert på nye behandlinger. Med så klar dokumentasjon og økende muligheter som åpner seg, er det jo et spørsmål om vi leger kan la være å integrere slik kunnskap i egen praksis», påpeker Helene.
«Det samme gjelder det vi har jobbet med gjennom veldig mange år, nemlig det å unngå unødvendig bruk av tvang ved prosedyrer – en gjenkjennbar situasjon for veldig mange barneleger. Ved å få kunnskap om hvordan håndtere dette, kan man gjøre en stor endring i praksis. Vi ser dette ved poliklinikkene her på sykehuset også; at ved å ha fått prinsippene inn som en del av måten å snakke på, så endrer ting seg i positiv retning når det gjelder hvordan barn opplever det å komme til sykehus», forteller Maren.
Trond er enig i at holdningen om at «vil du ikke, så skal du» nå er i endring
«Absolutt! Det er et kvantesprang i utvikling fra den gang jeg startet opp her på Rikshospitalet i 1990. Men jeg tror det er viktig å være bevisst på de farene som igjen truer; kravet til lønnsomhet, produktivitet, effektivisering, at flere barn igjennom, resulterende i mindre tid til å forberede og bearbeide som igjen kommer i konflikt med å ta barnet på alvor. Poenget er at når vi faktisk tar barnet på alvor med respekt og anerkjennelse av deres grenser, så får vi faktisk flere barn igjennom!»
«Egentlig dreier det seg om å gjøre det vi alltid har gjort, men kvaliteten på det vi gjør blir bedre. Bevisst bruk av hypnoseferdigheter er både mer pasientvennlig og mer effektivt.», supplerer Helene og Maren.
Mestringsfokus
Funksjonelle tilstander oppstår gjerne i kjølvannet av kumulativ biopsykososial belastning. Flere av barna som henvises til S-BUP har også behandlingstraumer i historien. Samspillet mellom behandlingstraumer og senere livsmestring er viktig.
«Noe av det viktigste rundt barn som skal igjennom ubehagelige ting er å gi dem en opplevelse av at dette gikk greit, at de også kan tåle noe ubehag, opplevelsen av at jeg er en som tåler noe smerte eller at noe skjer med meg, fordi jeg er trygg nok og jeg kan stole på de rundt meg. Lykkes vi i dette, har vi gitt dem en viktig erfaring for livet. Livet er jo fullt av ubehagelige situasjoner som det er fint å kunne mestre!» sier Maren.
Hun er også opptatt av hvor viktig det er gjøre de minste barna til hovedaktør.
«For små barn er det viktig å finne gode setninger som også gjør at foreldrene blir tryggere og roligere: Du er trygg. Jeg er her. Vi passer på deg. Man tenker jo at de er så små at de ikke har nytte av det samme som de litt større har. I praksis er det kanskje helt motsatt. Det brukes fortsatt altfor lite smertelindring til små barn.»
Fortsatt hører hun om hvordan de minste ikke får EMLA av frykt for bivirkninger eller ikke får ha med foreldrene inn til narkoseinnledning fordi de er under seks måneder.
«Betydningen for foreldre er der også; at man faktisk har vært der og passet på».
Helene påpeker den stadig økte dokumentasjonen på konsekvensene. For eksempel har en tidligere norsk tvillingstudie har vist at smerter og prosedyrer i nyfødtperioden er en prediktor for irritabel tarm i voksen alder.
«Hva gjør det med et barns umodne hjerne, fysiologi og stressystem å bli utsatt for gjentatte smertefulle prosedyrer? Ikke bare kan risikoen være økt for funksjonelle tilstander, men antagelig også for angst og depresjon. Men igjen dette er komplekst og sammensatt».
Veien videre for barnelegen
Kommunikasjonsløypa ved funksjonelle tilstander har rykte på seg for å være krevende. Maren tror kommunikasjonen kan trenes på.
«Her kommer dette med terapeutisk språk og hypnotisk kommunikasjon inn: inntoningen og hvordan du ordlegger deg. Hvordan kan jeg si noe på en måte som får den andre til å åpne seg? Det går an å finne noen gode setninger som man kan bruke».
Helene er opptatt av mulighetene som ligger i pasientmøtet på barnepoliklinikken.
«Den kliniske undersøkelsen i seg selv kan benyttes til å gi gode suggesjoner som kan bidra til trygghet hos både barn og foreldre».
Ved å kommentere hvor sterkt og godt hjertet slår, hvor flott lungene arbeider og løfte fram alt barnet mestrer kan undersøkelsen bli et verktøy for å formidle en god beskjed til både barn og foreldre. Slik kan legen bidra til at de får en positiv forventning om bedring. Det er faktisk god behandling.
«Målet er å bidra til at barna og ungdommene utvikler bilder av selv som mestrende med hensyn til det de skal jobbe med; enten det er smerter, prosedyrer eller engstelse. Mestring handler egentlig mye om individet greier å anvende egne ressurser når det trengs. Den terapeutiske jobben er å hjelpe barnet i å hente dem frem. I dette er bruk av hypnosen en viktig ferdighet».
Den avsluttende kommentaren er nesten terapeutisk ufarliggjørende for klinikeren som skal lære dette
«For de aller fleste er kunnskap om hypnose noe som bør være integrert i vanlige klinisk praksis. Du skal ikke nødvendigvis bli hypnoterapeut, men du kan ta med deg det som er nyttig for deg i arbeidet med barn og unge og deres foreldre».
