Hodepine kan starte allerede i førskolealder, og forekomsten øker med alderen. Hvilke andre sykdommer vet vi om som rammer én av fem tenåringer? Hodepine forårsaker skolefravær, bortfall fra sosialt liv og trening, og barn og ungdommer med hodepine har overhyppighet av psykiske tilleggsvansker. Pasientene starter sin hodepinekarriere hos oss barneleger, og vi kan gjøre en viktig forskjell!

Tekst og illustrasjon: Gro Anita Gauslå, Oslo universitetssykehus og styremedlem i Norsk Hodepineselskap.

Migrene regnes av WHO som en av de mest kostbare folkesykdommene i verden. I Norge lider anslagsvis 800.000 personer av migrene (tall fra Global Burden of Disease). Migrene forårsaker årlig 2 millioner sykefraværsdager, og koster Den norske stat mer enn 2 milliarder kroner hvert år.

I fjor hadde Barneavdeling for nevrofag ved OUS Ullevål over 300 nyhenviste barn og unge med et kronisk hodepineproblem. Min interesse for hodepine startet med en erkjennelse av jevnt over kortvarig eller manglende effekt av forebyggende medikamentell behandling ved migrene. Jeg begynte å utforske hvorfor så mange barn og unge får tensjonshodepine og migrene. Deretter startet jeg å jobbe systematisk med forebyggende faktorer – livsstilsendringer.

 

Årsak og virkning

Den eksakte årsaken til hodepine er ikke fullt ut forstått. Man har trodd at mange hodepinetyper forårsakes av stramme muskler og dilaterte blodkar i hjernen. Nyere teorier foreslår at migrene skyldes endringer i kjemiske substanser i hjernen og elektrisk signalering (figur 1). Andre hodepinetyper kan forårsakes av endringer i kommunikasjonen mellom deler av nervesystemet som styrer smerteinformasjon fra hode, ansikt og nakke. Mangel på søvn og dårlig søvnkvalitet er ofte en av de viktigste årsakene til kronifisert hodepine. 

 

Sekundær hodepine og røde flagg

Ved sekundær hodepine skyldes hodepinen et faktisk problem i hjernen, som en tumor eller malformasjon. Første bud i møte med hodepinepasienten er å fange opp de med sekundær hodepine. Røde flagg er hodepine på natt og tidlig morgen, med eller uten kvalme og oppkast, samt forverring i liggende stilling, eller fokalnevrologiske utfall. Da må bilder tas for å utelukke tumor. Thunderclap hodepine er en hyperakutt sterk hodepine som heldigvis er sjelden hos barn, men som krever rask diagnostisk avklaring med tanke på hjerneblødning, infarkt, cerebral venetrombose eller andre cerebrale katastrofer. Ved personlighetsforandringer må man tenke autoimmun eller infeksiøs encefalitt og meningitt, eventuelt hjernetumor.

Noen komorbiditeter som sigdcelleanemi, immunsvikt, malignitet, koagulopatier, hjertesykdom med høyre-til-venstre shunt, nevrofibromatose 1, tuberøs sklerose og hodetraume har økt risiko for sekundær hodepine. 

I en stor systematisk review «Headache in children» fra UpToDate, ble flere studier gjennomgått, der det var tatt bilder av til sammen 605 av 1275 barn og unge med hodepine. 97 (16%) av disse hadde funn på MR, og av disse krevde 79 ingen videre oppfølging. Av de resterende 18, hadde 10 pasienter tumor cerebri, 3 hadde vaskulær malformasjon, 1 hadde en stor araknoidalcyste med masseeffekt og 4 hadde ikkekirurgiske årsaker. Alle de 14 kirurgiske hadde fokalnevrologiske utfall i form av papilleødem, unormale øyebevegelser eller annen motorisk dysfunksjon. Andre kliniske mistanker som krever utredning utover det grunnleggende, er eksempelvis pseudotumor cerebri, hvor det må gjøres spinalpunksjon med trykkmåling. Generelle blodprøver, inkludert cøliakiscreening, samt kalprotektin i fæces på indikasjon, bør vurderes ved initial utredning av hodepine. 

Foto: Peggy og Marco Lachmann-Anke Pixabay

Blant voksne spesialister som jobber med hodepine er det stor interesse for å høre hvordan vi barneleger jobber med disse pasientene.

Primær hodepine 

Det store grosset, 90% av dem vi møter, lider av primær hodepine. Det er mange dyktige fastleger der ute, men jeg vil likevel hevde at det er nødvendig at vi i spesialisthelsetjenesten foretar en full anamnese og hodepinehistorie selv også. Korrekt diagnose er helt avgjørende for korrekt behandling. ICHD3 (The International Classification of Headache Disorders 3rd edition) klassifikasjonssystemet er et nødvendig verktøy for å diagnostisere korrekt.

Tensjonshodepine (TTH) er vanligst, etterfulgt av migrene. Klasehodepine eller annen form for TAC (trigeminal autonomic cephalalgia) ses sjelden.

 

Medikamentell migrenebehandling

Høsten 2019, 15 år etter forrige revisjon, kom endelig reviderte retningslinjer fra AAN (American Academy of Neurology) og AHS (American Headache Society) for akutt og forebyggende behandling ved migrene hos barn og unge (se faktaboks). 

Majoriteten av randomiserte kontrollerte studier viser at effekten av forebyggende farmakologisk behandling ved migrene hos barn og unge ikke er bedre enn placebo. Anbefalingene er atferdog livsstilsintervensjon, samt adressering og behandling av komorbiditet, som angst og depresjon, som fungerer som opprettholdende faktorer for hodepine. Pasienter og familiene deltar i diskusjon og informeres om dokumentert begrenset effekt av farmakologisk forebyggende behandling.

Kombinasjonen Amitriptyline 1 mg/kg/døgn og kognitiv atferdsterapi (CBT) kommer bedre ut enn placebo. Amitriptyline gitt alene har liten effekt. Ingen studier har sett på effekten av kun CBT, men det hadde vært interessant.

Topiramat 100 mg/dag eller 23 mg/kg/d kommer ut med moderat til lav effekt på reduksjon i antall migrenedager. Natrium-valproat og Onabotulinum toxin A kommer ut med «very low confidence» på grunn av utilstrekkelig dokumentasjon.

Flere barneleger kjenner til hypen rundt de nye CGRP-hemmerne. Kalsitonin genrelatert protein er et peptid som vasodilaterer og fungerer i transmisjon av smerteimpulser. I løpet av det siste året har erenumab (Aimovig) og fremanezumab (Ajovy) blitt godkjent på blå resept for en sterkt rammet gruppe av migrenepasienter over 18 år.

Det pågår nå randomiserte kontrollerte studier (RCT) i fase 3 på flere CGRPhemmere versus placebo på barn fra 6 år. Estimert studieslutt er i 2023 og 2024, slik at vi må vente noen år før vi har sikre data på effekt og sikkerhet ved bruk hos barn og unge.

I voksenmedisinen er Botox også et hyppig brukt medikament. På barn og unge er det foreløpig ingen sikker evidens for effekt og sikkerhet, men også her pågår en RCT på pediatriske migrenepasienter.

Gjennom å bruke mye tid på livsstilsintervensjon ved første konsultasjon får de forståelse av hvor viktig dette er i behandlingen av hodepine.

Forebygging og intervensjon

Vi barneleger har alltid blitt lært opp til å ha fokus på søvn, ernæring, væskeinntak og fysisk aktivitet ved forebygging av hodepine. Det er stor interesse fra spesialister innen voksenmedisinen for hvordan vi barneleger behandler hodepinepasientene. Tverrfaglige hodepineteam er under oppbygging flere steder i landet. Som første og eneste barnelege er undertegnede med i et spennende samarbeid med voksenspesialistene i Norsk Hodepineselskap.

De siste årene har vi på OUS Ullevål jobbet fokusert med livsstilsintervensjon i gruppen med primære hodepinepasienter. Vi jobber etter et fast mønster bestående av følgende 6 faktorer: søvn, ernæring, væskeinntak, skjermbruk, fysisk aktivitet og psykososiale faktorer.

Hvis det ikke foreligger mistanke om sekundær hodepine brukes minst halvparten av de avsatte 60 minuttene til grundig gjennomgang av følgende triggerfaktorer:

-SØVN: Heller enn å spørre om de sover godt, spør vi når de legger seg på ukedager og i helger, og når de faktisk sovner, samt hvor mange oppvåkninger de har. Søvnen de faktisk får er jevnt over vesentlig færre timer enn det de trenger. Vi lager en avtale med barnet eller ungdommen om når de bør legge seg, avhengig av hvor lang tid de bruker på å sovne. Vi anbefaler avskrudd skjerm minimum 1 time før søvn. Noen ungdommer trenger melatonin en periode.

 

Anfallsmedikasjon ved migrene basert på retningslinjer fra AAN og AHS:

  • Førstevalg for barn og unge: Ibuprofen 10 mg/kg. 
  • Nytt: orale triptaner anbefales nå for ungdommer, enten alene eller i kombinasjon med et NSAIDs. Spesielt anbefales kombinasjonspreparatet sumatriptan/ naproxen tabletter (finnes ikke i Norge), sumatriptan eller zolmitriptan nesespray, rizatriptan smeltetabletter og almotriptan tabletter. 
  • Viktig poeng: hvis ett triptan ikke har god nok effekt, prøv andre til man finner et som virker godt.
  • For pasienter med kvalme, oppkast eller raskt innsettende sterk hodepine, vurder annen formulering enn tabletter. 
  • Kvalme: utstyr barna med antiemetisk behandling.
  • Pasienter og familier instrueres i å unngå medikamentoverforbruk, definert som >= 10 dager/ mnd i > 3 mnd for ibuprofen og paracetamol og >=10 dager for triptaner/sumatriptaner eller kombinasjonsbehandling. 
  • Opioider til barn og unge med migrene: Ingen evidens for bruk. 

Figur 1: Illustrasjon av patogenesen ved migrene med aura.

-ERNÆRING: Vi kartlegger tidspunkt for barnets ulike måltider gjennom dagen og hva de spiser. Frokost droppes ofte fordi de ikke rekker eller fordi de hevder å bli kvalme. Vi forklarer viktigheten av gode, sunne matvaner med måltider cirka hver 3.time gjennom dagen, og lager en avtale om hva målene skal være.

-VÆSKEINNTAK: Få ungdommer vet hva kroppen trenger av væske i løpet av en dag. Dette regner vi ut sammen, og lager en fordeling av væsken gjennom dagen. 

-BRUK AV SKJERM: Bruken er enorm i nesten alle tilfeller. Mange ungdommer lever sitt sosiale liv på hvert sitt rom gjennom spill og telefon, noe som gjør dette til et vanskelig tema. Det kan være utfordrende å sette klare kjøreregler. For mange anbefaler vi 30 minutter påkoblet, dernest 1 time pause.

-FYSISK AKTIVITET: Vi anbefaler minimum 2 økter hver uke. 

-PSYKOSOSIALT: «Generasjon prestasjon» og økende grad av slitne ungdommer preger tiden vi lever i. Vi ser mobbing gjennom sosiale nettverk, splittede familier og konflikter i vennegjenger. Det er avgjørende at ungdommene får tid til å åpne seg, og at man ikke gir seg etter første konsultasjon hvis magefølelsen forteller oss at det er noe mer. Vær obs på lærevansker og ADD/ADHD. Angst og depresjon er nesten mer vanlig enn uvanlig i denne gruppen, spesielt fra ungdomsskolealder og oppover. Terskelen er lav for henvisning til BUP.

Gjennom å bruke mye tid på livsstilsintervensjon ved første konsultasjon får de forståelse av hvor viktig dette er i behandlingen av hodepine. Alle får en håndskreven kopi med punktene vi har blitt enige om at det skal jobbes med til neste kontroll etter 3 måneder. 

En viktig oppgave er å sørge for nødvendig tverrfaglig oppfølging fra SBUP, lokale BUP, skolehelsesøster eller skolepsykolog. I noen tilfeller er det indisert med henvisning til klinisk ernæringsfysiolog eller fysioterapeut.

Vår erfaring med dette opplegget er at det har gitt svært gode resultater på hodepinereduksjon. I mange tilfeller opphører problemet.

De mest utfordrende tilfellene henvises til et 3 ukers tverrfaglig opphold på Catosenteret, som har vist seg å være et virkelig bra tilbud for denne gruppen.