High Flow Nasal Therpy (HFT) blir brukt i økende grad både på intensivavdelinger og sengeposter. Denne artikkelen gir en kort innføring i mekanismer, indikasjoner og bruk hos barn etter nyfødtperioden.
Tekst: Ingvild Bruun Mikalsen og Knut Øymar, overleger ved Barne-og ungdomsklinikken Stavanger Universitetssjukehus.
HFT er en relativt ny non invasiv ventilasjonsstøtte. Behandlingen er godt etablert hos premature (1, 2). De siste to årene er det publisert randomisert kontrollerte studier (RCT) som viser noe effekt også hos eldre barn, men den totale kliniske effekten og kostnadseffektiviteten av high flow sammenlignet med tradisjonell oksygenbehandling er fremdeles omdiskutert (3).
Definisjon
HFT defineres som oppvarmet, fuktet luft/oksygen med justerbar oksygenprosent som gis via nesepronger med flow ≥ 2 l/min. HFT er et alternativ til tradisjonell oksygentilførsel der luftstrømmen er kald, uoppvarmet og gis med en maksimal flow på 2 l/min, og hvor høy flow kan skade luftveiene (4, 5).
Hvordan virker det?
HFT virker via flere mekanismer. Disse er bare delvis dokumentert (6):
Utvasking av CO₂–rik gass fra respiratorisk dødrom, denne erstattes med O₂-rik gass. Dette gir en bedre gassutveksling og kan gi reduksjon i pCO₂.
Minsker motstanden i øvre luftveier.
Gir et positivt luftveistrykk og øker endeekspiratorisk lungevolum (noe tilsvarende CPAP, men med lavere PEEP). Dette hindrer dynamisk kollaps, bedrer oksygeneringen og reduserer pustearbeidet.
Forhindrer uttørring av luftveier og bedrer mukociliær transport. Dette kan og motvirke reflektorisk bronkokonstriksjon trigget av kald luft.
Trykket som antas oppnådd i nedre luftveier ved behandling med HFT har vært målt indirekte i spiserøret, farynx eller nasofarynx og varierer mellom 2-4 cm H2O både hos barn og voksne (7). Trykket er avhengig av størrelsen på pasienten, flow og diameteren på neseprongene i forhold til størrelsen av neseborene, og blir høyere hvis munnen er lukket. Ved CPAP er trykket kontrollert via en utluftningsventil. Ved HFT kan luften bare slippe ut ved lekkasje i nesebor eller munnen, og vi har mindre kontroll på det eksakte trykket som oppnås.
Indikasjoner og bruk – hva sier litteraturen?
En studie fra Tromsø viser at HFT er godt tolerert av både nyfødte barn og foreldrene deres (2). Inntil våren 2016 var det totalt 26 artikler som hadde studert effekten etter nyfødtperioden (7). Av disse var 21 observasjonsstudier og kun 5 intervensjonsstudier. Bare en liten intervensjonsstudie med 19 barn studerte effekten av HFT hos barn med bronkiolitt. I studien ble effekten av HFT sammenlignet med oksygen gitt via hodeboks. Forfatterne konkluderte at median SpO2 var litt høyere de første 12 timene hos gruppen som fikk HFT, men fant ingen forskjell etter 24 timer (8). Noen av de retrospektive observasjonsstudiene viste redusert intubasjonsrate etter innføring av HFT (7).
I løpet av de to siste årene er det publisert tre RCT på barn med bronkiolitt som viser at HFT sannsynligvis er en noe mer effektiv behandling enn tradisjonell oksygenbehandling, men neppe like bra som CPAP. En RCT fra 2018 fra New England Journal of Medicine sammenlignet effekten av high flow og konvensjonell oksygenbehandling, og fant lavere andel barn med behov for opptrapping av behandling i highflow-gruppen, men ingen forskjell i liggetid, intubasjonsrate eller andel barn som ble overført til intensivavdeling (9). En noe tilsvarende RCT fra 2017 fant at HFT sammenlignet med konvensjonell oksygenbehandling kan redusere andelen barn med behov for intensivbehandling, men ikke reduserer tiden barna har behov for oksygentilskudd eller total liggetid (10). En tredje RCT som inkluderte barn innlagt på intensivavdeling, konkluderte at CPAP ser ut til å være mer effektivt enn HFT som initial respiratorisk støttebehandling (11).
Behandling med HFT er bedre dokumentert hos voksne. En RCT på voksne med akutt hypoksemi, fant ingen forskjell i intubasjonsrate hos de som fikk standard oksygen, HFT eller non-invasiv ventilering, men HFT så ut til å gi lavere mortalitet (12).
Effekt ved andre tilstander enn bronkiolitt?
En Cochrane-analyse fra 2014 studerte effekten av HFT hos barn med andre respiratoriske tilstander enn bronkiolitt, men fant ingen studier som oppfylte kriteriene, og konkluderte med at det ikke var nok evidens for å kunne si noe om effekten (13). En studie i Bangladesh i 2015 på barn med alvorlig pneumoni viste at CPAP hadde bedre effekt enn oksygen på blant annet mortalitet, men fant ingen forskjell mellom CPAP og HFT (14).
Resultater fra små observasjonsstudier tyder på at HFT kan ha effekt hos barn med obstruktiv søvnapne i ulike aldersgrupper (15). Det er også vist at prongene fra HFT kan brukes på CPAP hos barn som ikke tolerer annen nese- eller ansiktsmaske (16).
En nylig publisert multisenter pilotstudie sammenlignet effekten av HFT og CPAP hos barn i ulike aldersgrupper og med ulike diagnoser, og fant ingen alvorlige hendelser, men studien hadde ikke nok styrke til å vurdere om det var reelle forskjeller mellom gruppene (17).
Hvilken flow skal vi bruke?
De fleste studier har brukt en flow på 1-2 liter per kg/min, vanligvis med en maks flow på 8-12 liter /min (7, 18). Høyere flow opp mot 20- 50 liter/min har vært brukt blant annet hos barn på intensivavdelinger og på voksne (10-12). Selv om behandlingen er godt tolerert og ansees som trygg, er det rapportert noen tilfeller av pneumothorax (7). Inntil mer dokumentasjon foreligger, synes vi at man bør være forsiktig på vanlig sengepost med å bruke høyere flow enn 1.5 liter per kg/min, med en maks flow på 12 liter for barn <10 kg, 15 liter for 10-15 kg og 20 liter for barn som veier >15 kg.
Konklusjon
Vårt inntrykk er at HFT brukes mer og mer på norske sengeposter. High flow har trolig bedre effekt enn konvensjonell oksygenbehandling på noen utfallsvariabler, men ser ikke ut til å redusere liggetid eller intubasjonsrate, og har sannsynligvis dårligere effekt enn CPAP. Vår erfaring er at HFT tolereres bedre og er enklere å administrere enn CPAP. Effekten av HFT ved andre luftveissykdommer enn bronkiolitt er mindre dokumentert. Dersom barnet ikke responderer på HFT, må annen ventilasjonsstøtte vurderes.
Hva skal barnet hete?
«Heated humidified high flow nasal cannula» er den opprinnelige betegnelsen. Flere forkortelser er i bruk: “High flow”, “HFNC”, “HHHFNC”. Tidsskriftet har foreslått «nasal høyluftstrømskanyle» (5) som norsk oversettelse («nasal høyfuktighetsvarmluftsstrømskanyle» ble vel langt, selv for Tidsskriftet). Om en norsk betegnelse skal vinne frem i konkurranse med «high flow», tror vi den må være kortere og lett å si. Internasjonalt er betegnelsen «nasal high flow therapy» (nHFT) i økende bruk. Vi foreslår å bruke «nasal høyluftstrøm», i dagligtale eventuelt bare «høyflow» eller «HFT». I artikkelen bruker vi «high flow» som er vanlig å si mange steder, og forkortelsen HFT.
Referanser:
- Wilkinson D, Andersen C, O’Donnell CP, De Paoli AG, Manley BJ. High flow nasal cannula for respiratory support in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2016: 2: CD006405.
- Klingenberg C, Pettersen M, Hansen EA, et al. Patient comfort during treatment with heated humidified high flow nasal cannulae versus nasal continuous positive airway pressure: a randomised cross-over trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014: 99: F134-7.
- Mace AO, Gibbons J, Schultz A, Knight G, Martin AC. Humidified high-flow nasal cannula oxygen for bronchiolitis: should we go with the flow? Arch Dis Child 2018: 103: 303.
- Oksygenbehandling med High Flow/Optiflow:[Available from: http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/oksygenbehandling-med-high-flow-optiflow#definitions
- Gjersvik P, Berg MR. HHHFNC, HFNC eller nasal høyluftstrømskanyle? Tidsskr Nor Laegeforen 2014: 134: 635.
- Dysart K, Miller TL, Wolfson MR, Shaffer TH. Research in high flow therapy: mechanisms of action. Respir Med 2009: 103: 1400-5.
- Mikalsen IB, Davis P, Oymar K. High flow nasal cannula in children: a literature review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2016: 24: 93.
- Hilliard TN, Archer N, Laura H, et al. Pilot study of vapotherm oxygen delivery in moderately severe bronchiolitis. Arch Dis Child 2012: 97: 182-3.
- Franklin D, Babl FE, Schlapbach LJ, et al. A Randomized Trial of High-Flow Oxygen Therapy in Infants with Bronchiolitis. N Engl J Med 2018: 378: 1121-31.
- Kepreotes E, Whitehead B, Attia J, et al. High-flow warm humidified oxygen versus standard low-flow nasal cannula oxygen for moderate bronchiolitis (HFWHO RCT): an open, phase 4, randomised controlled trial. Lancet 2017: 389: 930-9.
- Milesi C, Essouri S, Pouyau R, et al. High flow nasal cannula (HFNC) versus nasal continuous positive airway pressure (nCPAP) for the initial respiratory management of acute viral bronchiolitis in young infants: a multicenter randomized controlled trial (TRAMONTANE study). Intensive Care Med 2017: 43: 209-16.
- Frat JP, Thille AW, Mercat A, et al. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med 2015: 372: 2185-96.
- Mayfield S, Jauncey-Cooke J, Hough JL, Schibler A, Gibbons K, Bogossian F. High-flow nasal cannula therapy for respiratory support in children. Cochrane Database Syst Rev 2014: 3: CD009850.
- Chisti MJ, Salam MA, Smith JH, et al. Bubble continuous positive airway pressure for children with severe pneumonia and hypoxaemia in Bangladesh: an open, randomised controlled trial. Lancet 2015: 386: 1057-65.
- Hawkins S, Huston S, Campbell K, Halbower A. High-Flow, Heated, Humidified Air Via Nasal Cannula Treats CPAP-Intolerant Children With Obstructive Sleep Apnea. J Clin Sleep Med 2017: 13: 981-9.
- Overbergh C, Installe S, Boudewyns A, Van Hoorenbeeck K, Verhulst SL. The Optiflow interface for chronic CPAP use in children. Sleep Med 2018: 44: 1-3.
- Ramnarayan P, Lister P, Dominguez T, et al. FIRST-line support for Assistance in Breathing in Children (FIRST-ABC): a multicentre pilot randomised controlled trial of high-flow nasal cannula therapy versus continuous positive airway pressure in paediatric critical care. Crit Care 2018: 22: 144.
- Hutchings FA, Hilliard TN, Davis PJ. Heated humidified high-flow nasal cannula therapy in children. Arch Dis Child 2015: 100: 571-5.