Hepatitt B-vaksine til alle barn – hvilken rolle får sykehusene?

Barn, og spesielt spedbarn, har høyest risiko for å utvikle kronisk infeksjon ved hepatitt B-smitte. Paidos har snakket med barnelege Margrethe Greve-Isdahl ved Folkehelseinstituttet om hepatitt B-vaksinen som nå tilbys gjennom barnevaksinasjonsprogrammet og spesielt hvordan risikobarn på sykehus skal følges opp.

Margrethe Greve-Isdahl overlege og spesialist i barnesykdommer ved Avdeling for vaksineforebyggbare sykdommer ved Folkehelseinstituttet. Foto: NTB Scanpix

Folkehelseinstituttet anbefalte innføring av hepatitt B-vaksine i barnevaksinasjonsprogrammet allerede i 2007. Hvorfor har det ikke blitt implementert før?
Grunnen til at den ikke har blitt tilbudt til alle barn tidligere er at det ville ha medført ekstra besøk på helsestasjon for vaksinering, og ekstra stikk. Men nå inngår hepatitt B-vaksinen i en kombinasjonsvaksine sammen med vaksine mot difteri, stivkrampe, kikhoste, polio og Haemophilus influenzae type b, og det gjør det mye enklere å implementere. Vi er veldig fornøyde med at alle barn født fra og med 1. november 2016 nå får tilbud om denne vaksinen.

Verdens helseorganisasjon (WHO) har lenge oppfordret alle medlemsland til å innføre hepatitt B-vaksine i sine nasjonale vaksinasjonsprogram, og 184 av 194 land har allerede innført vaksinen. Vi henger altså etter på dette feltet.

Frem til nå har barn av foreldre fra land med middels eller høy forekomst av hepatitt B fått tilbud om vaksinen. Det innebærer at sykehus som rutinemessig har gitt disse nyfødte første dose hepatitt B-vaksine før hjemreise ikke lengre trenger å gjøre det ettersom vaksinasjonen blir ivaretatt av helsestasjonen.

Hva med barn av hepatitt B-positive mødre?
Sykehusene har fortsatt ansvar for posteksponeringssituasjoner, og skal dermed sikre at barn med hepatitt B-positive mødre får immunglobulin og vaksine mot hepatitt B innen 24 timer etter fødsel.

Forsinket oppstart av posteksponeringsbehandling, altså senere enn 48 timer etter fødsel, vil innebære en betydelig forhøyet risiko for å utvikle kronisk hepatitt B-infeksjon selv om barnet blir vaksinert.

Hvor mange barn er det snakk om?
Vi får ikke meldinger om barn som fødes av mødre med kronisk hepatitt B-infeksjon før det eventuelt påvises smitte hos barnet. Når vi ser på antall barnedoser immunglobulin utlevert til sykehus og sammenligner med barn som får fire doser av hepatitt B-vaksine det første leveåret, så anslår vi at det hvert år dreier seg om lag 500 barn.

Erfaring viser at selv om barna det gjelder får første dose hepatitt B-vaksine og immunglobulin på sykehus, svikter oppfølgingen etter at barna er utskrevet.

Hva skjer etter utskriving fra sykehuset?
Det er veldig viktig at utskrivende lege informerer primærhelsetjenesten om situasjonen og grundig om det videre vaksinasjonsregimet ved utskrivelsen. Erfaring viser at selv om barna det gjelder får første dose hepatitt B-vaksine og immunglobulin på sykehus, svikter oppfølgingen etter at barna er utskrevet. Konsekvensen blir at de ikke får de neste vaksinedosene til riktig tid. Vaksinasjon etter utskriving foregår av praktiske grunner på helsestasjoner, men oppfølging er et legeansvar og fastlegen må derfor være informert.

Hva er det anbefalte vaksinasjonsregimet for disse høyrisiko barna?
De skal, i tillegg til det de får på sykehuset, få enkeltkomponentvaksine mot hepatitt B ved alder 1 måned. Siden neste vaksinedose skal gis så kort tid etter den første, er det viktig at informasjonen når helsestasjonen og fastlegen så raskt som mulig. Deretter skal de følge vanlig vaksinasjonsprogram med den nye seksvalente vaksinen ved 3-, 5- og 12-måneder.

Konsekvensene av forsinket vaksinasjon er store. Erfaringene er at epikriser ofte kommer for sent frem. Jeg oppfordrer derfor utskrivende lege til å ta telefonisk kontakt med helsestasjon eller fastlege i tillegg til å sende epikrise snarest mulig. Det må opplyses om hvilken behandling som er gitt på sykehuset, og gis tydelig informasjon om videre vaksinasjonsopplegg på helsestasjonen.

Barna skal følges opp med blodprøvekontroll etter avsluttet vaksinasjon. Det er fastlegens ansvar at dette blir gjort, men da er det en forutsetning at fastlegen får informasjon om at barnet er ferdigvaksinert.

Jeg oppfordrer derfor utskrivende lege til å ta telefonisk kontakt med helsestasjon eller fastlege i tillegg til å sende epikrise snarest mulig. Det må opplyses om hvilken behandling som er gitt på sykehuset, og gis tydelig informasjon om videre vaksinasjonsopplegg på helsestasjonen.

Har vi grunn til å tro at denne oppfølgingen svikter?
Ja, vi får ofte henvendelser fra helsesøstre som oppdager at vaksinedoser har blitt glemt. Vi ser også at noen barn som skulle ha fått posteksponeringsbehandling, får påvist kronisk hepatitt B mange år senere ved en tilfeldighet. Vi mistenker også at få blir fulgt opp med smittestatus etter fullført vaksinasjon. Noen sykehus, deriblant Universitetssykehuset i Nord-Norge og St. Olavs hospital, har rutiner for å kalle inn barna det gjelder til avsluttende kontroll ved 13-15 måneders alder. En slik løsning kan sikre at det ikke glipper, men i utgangspunktet skal fastlegene kunne gjennomføre denne oppfølgingen. Dersom det viser seg at barnet likevel har utviklet kronisk hepatitt B-infeksjon på tross av vaksinasjonen, skal barnet henvises barneavdeling.

Hva er bakgrunnen for å tilby hepatitt B-vaksine til alle barn?
Barn har størst risiko for å bli kronisk infisert med hepatitt B, og risikoen er høyest ved smitte i spedbarnsalder. Risikoen for kronisk infeksjon avtar gradvis etter hvert som man blir voksen. Nettopp derfor er det viktig å beskytte barna tidlig. Hepatitt B-vaksine har vist seg å være svært effektiv for å forebygge hepatitt B-infeksjon. Verdens helseorganisasjon (WHO) har lenge oppfordret alle medlemsland til å innføre hepatitt B-vaksine i sine nasjonale vaksinasjonsprogram, og 184 av 194 land har allerede innført vaksinen. Vi henger altså etter på dette feltet.
Globalisering, med økt innvandring og reiseaktivitet, gir risiko for smitte både i og utenfor Norge. Dette har aktualisert allmenn vaksinasjon også her i landet. I tillegg vil allmenn vaksinasjon bidra til å forebygge hepatitt B-infeksjon også hos personer som ikke tilhører kjente risikogrupper.

Hvem er smittekildene for hepatitt B i Norge?
Personer med kronisk infeksjon er den viktigste smittekilden for hepatitt B. Fordi sykdommen hos mange ikke gir symptomer, er det store mørketall.
Det anslås at om lag 25–30 000 personer i Norge har kronisk infeksjon med hepatitt B-virus. Antallet øker blant annet fordi det ikke finnes behandling for å eliminere viruset.

Når tas den nye vaksinen i bruk?
Alle barn vil nå få tilbud om kombinasjonsvaksinen som også inneholder hepatitt B-vaksine ved 3-, 5-og 12- måneders alder. Vaksinen beskytter mot seks sykdommer og kalles derfor seksvalent. Vaksinen som er valgt etter anbudskonkurranse heter Hexyon. Fordi første dose gis ved 3 måneders alder, vil oppstart med den nye kombinasjonsvaksinen være i begynnelsen av februar 2017. Barn med foreldre fra land med middels eller høy forekomst av hepatitt B vil nå bli vaksinert gjennom det vanlige barnevaksinasjonsprogrammet på helsestasjonen.

Folkehelseinstituttet har utarbeidet et flytskjema (plakat) for å rette oppmerksomheten mot forebyggende behandling mot hepatitt B hos barn av mødre med kronisk hepatitt B-infeksjon. Denne er tilgjengelig på Folkehelseinstituttets nettside

I forbindelse med innføring av hepatitt B-vaksine i barnevaksinasjonsprogrammet har Folkehelseinstituttet laget tre korte informasjonsfilmer om hepatitt B-vaksinen. Målgruppen er helsepersonell, men filmene kan også være nyttige for andre som ønsker mer informasjon om temaet. Den første filmen handler om sykdom og forekomst av hepatitt B-infeksjon, den andre om selve vaksinen, og den tredje om oppfølging av barn av mødre med kronisk hepatitt B-infeksjon. Hver film er ca. 10. minutter lang og kan brukes i undervisning. https://www.fhi.no/sv/vaksine/hepatitt-b-vaksine/informasjonsfilmer-om-hepatitt-b-vaksinen/