”-Det er alvorlig at forskningsgrunnlaget for bruk av legemidler til barn er så skrint, og at det er så langt mellom gode kliniske utprøvninger i norske barneavdelinger.” ”-Hvis vi velger å stå utenfor, går studiene til land vi ikke liker å sammenligne oss med!”

Av Kari Holte. barnelege ved Sykehuset Østfold, vara til styret i NBF. Artikkelen er basert på inntrykk og notater fra møte i NorpedMed 24. september 2014.

Thomas Halvorsen fra Nettverk for legemidler til barn, og Camilla Tøndel, leder ved forskningspost for barn på Haukeland, fyrer løs fra hver sin kant. Lettsindig omgang med ordet ”Ja”, har brakt meg til Bergen og møte i NorPedMed som representant for styret i Barnelegeforeningen. Rundt bordet sitter selekterte ressurspersoner fra det pediatriske forskningsmiljøet ved alle universitets-sykehusene, og sentrale aktører fra Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn. Her gnistrer det av iver og engasjement! På få minutter går jeg fra å innbille meg at vi barneleger driver evidensbasert behandling godt forankret i skolemedisinens trygge og veldokumenterte rammer, til å forstå at det gjør vi i grunnen ofte nettopp ikke.

”Rundt halvparten av legemidlene vi skriver ut til norske barn er enten uregistrerte eller off-label,” sier Thomas Halvorsen. ”Hver gang vi bruker et medikament på denne måten, setter vi i virkeligheten i gang en mini-studie der n = 1 og resultatet aldri kommer til å bli publisert. Altfor mye av legemiddelbruken i norske barneavdelinger er basert på empiri, og uformell kunnskapsoverføring av typen: -Jeg har hørt en annen overlege si…” Jeg kjenner rødmen stige i kinnene. Dette kjenner jeg meg igjen i. ”Forskningen på legemidler til barn må styres av de som forstår relevansen – og det er oss barneleger,” fortsetter Halvorsen. ”Vi har et stort underskudd på evidensbasert kunnskap. Det er vårt ansvar å gjøre noe med det! Og vi er da ansvarlige mennesker?! Det ER vi som skal løse disse problemene. Hvem ellers?”

Forskningsnettverk
NorPedMed ble etablert i 2013 med basis i øremerkede midler tildelt over statsbudsjettet, og har som ambisjon å bli et effektivt verktøy for å kunne gjennomføre legemiddelrelatert klinisk forskning på barn i Norge trygt og effektivt. Det litt kryptiske navnet er for enkelhets skyld. Norsk nettverk for forskning på legemidler til barn kunne vært vel så dekkende. Forskningsnettverket er et ”gudbarn” av Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn. Kompetansenettverket har bidratt med midler for frikjøp av tid for nøkkelpersoner, og fungert som fødselshjelper for forskningsnettverket i etableringsperioden.

”Vi har et stort underskudd på evidensbasert kunnskap. Det er vårt ansvar å gjøre noe med det! Og vi er da ansvarlige mennesker?! Det ER vi som skal løse disse problemene. Hvem ellers?”

NorPedMed skal tilby landsomfattende strukturell assistanse for de som ønsker å starte studier på legemidler til barn – enten det er legemiddelindustri, industriuavhengige forskere eller offentlige myndigheter. Søsterorganisasjonen FinPedMed har vært i aksjon i Finland i noen år, og tilsvarende nettverk er i etableringsfasen i Danmark og Sverige. På sikt ønsker man å knytte organisasjonene sammen til et felles, sterkt nordisk nettverk for forskning på legemidler til barn – NordicPedMed. Tanken med å etablere disse nettverksstrukturene, er blant annet å legge forholdene til rette for at kliniske studier kan rekruttere et tilstrekkelig antall pasienter, og å tilrettelegge for utvikling og utveksling av kompetanse blant de som driver med legemiddelforskning. Målet er å bidra til å fremskaffe dokumentasjon for effekt og sikkerhet for ny – så vel som etablert (men så langt udokumentert) – legemiddelbehandling til barn.

Vi barneleger må selv ta grep for å påvirke forskningen i den retningen vi ønsker, slik at det ikke blir finansielle motiver som styrer.

Motvekt mot industrien
”Å utvikle et nytt legemiddel tar mange år, og det koster skjorten!” Nå er det Camilla Tøndel som snakker. Den vanvittig høye prisen på legemiddelutprøving, skyldes at det meste av det som prøves, blir det ingenting av. Reglene for forskning på legemidler er strenge. Risikoen for pasientene skal være mikroskopisk, og etterprøvbarheten skal være utvilsom. Det skal være samtykke, blinding, dokumentering og kalibrering. Alt skal måles og veies, fryses ned til -80 grader, systematiseres og lagres. Selv en vekt som har gått i stykker og blitt tatt ut av bruk, må lagres for eventuell senere kontroll.
”Det er et skjemavelde som kan ta knekken på den mest kompetente,” fyrer Halvorsen av i møterommet i kjelleren på Haukeland. ”Det er et paradoks. Litt sånn – kaste barnet ut med badevannet! Regelverket som er laget for å beskytte barn mot den grådige, kapitalsterke industrien, gjør at det nesten bare er nettopp den samme industrien som er sterk nok til å klare å gjennomføre studier.” Men legemiddelfirmaene er likevel avhengige av pasienter for å kunne drive utprøvning av medisinene sine. De trenger å samarbeide med kliniske miljøer. Hver for seg er de fleste norske forskningsmiljøene for små til å kunne påvirke hvordan industrisponsede studier planlegges og gjennomføres. Sterke klinikerstyrte nettverksstrukturer kan bidra til å rette på disse forholdene. ”Vi barneleger må selv ta grep for å påvirke forskningen i den retningen vi ønsker, slik at det ikke blir finansielle motiver som styrer. Vi må skape et effektivt og symmetrisk grensesnitt mellom makten i BigPharma og de pediatriske miljøene,” sier Halvorsen. ”Om vi står sammen, kan Norden bli en forskningsmessig stormakt!”

Thomas-Halvorsen-og-Camilla-Toendel

Thomas Halvorsen og Camilla Toendel

Legemiddelutprøving i Norge?
Forskning er bra, tenker jeg. Men å teste ut nye medisiner på stakkars, uskyldige norske barn? Kanskje til og med finansiert av den store, stygge industrien? Tanken er fremmed. Vi driver da ikke med sånt, vi? Jeg kjenner at Ludvig fra Flåklypa sitter på skulderen min. ”Det er fa´li, det!” hvisker han, med store, kulerunde øyne.

”Hvor i all verden har dere pediatere vært hen som har holdt på med å gi alle disse medisinene uten å vite fnugg om dokumentasjonen?!?”

Folkene i NorPedMed tenker annerledes. Norge er et velorganisert land. Vi har et enhetlig helsevesen, vi har oversiktlige systemer og gode registre. Befolkningen er velutdannet, finansielt selvstendig, og godt i stand til å ta stilling til spørsmål om informert samtykke. Dette skaper grunnlag for å kunne gjennomføre populasjonsbaserte studier med høy oppslutning på en kvalitativt god og etisk gjennomtenkt måte. ”Å teste ut legemidler på barn er ikke en oppgave vi skal sette ut til land der kontrollen er dårlig”, sier Thomas Halvorsen. ”Dette er en viktig oppgave som MÅ gjøres, og vi må drive med det her, i vårt land, hvor vi selv har kontroll.”

Utfordringer
De fleste av oss har kanskje nok erfaring til å vite at kliniske studier kan være noe skikkelig ”hassel”? Det er sand i systemene. Papirer som må fylles ut, samtykke som skal innhentes, ekstra prøver. Det tar lenger tid, og kanskje vet du ikke om du gir pasienten ekte medisin en gang. Det er fristende å la være, komfortabelt å glemme å inkludere.

Det faller flere kommentarer rundt bordet som belyser andre utfordringer. ”Det er ikke lett å få tid til forskningen i en travel hverdag,» er det en som sier. «Er det sykdom blant kolleger og hull i dagsplaner, blir man utkommandert til klinikken. Forskningstiden burde være hellig. Men tiden klinikken tar, blir sjelden gitt tilbake igjen”. En annen kommenterer at ledelsen har en tendens til å bruke forskningsaktivitet som et glansbilde de kan trekke frem i festsammenheng. ”Det er fint å sole seg i glansen, men det er vanskelig å få forskning på legemidler inn i budsjettet!” Om forskning ikke lykkes, vil det per i dag ofte være sånn at ledelsen ikke legger merke til det en gang. ”Det blir bråk om du ikke har signert et brev i DocuLive”, er det en som sier. ”Men om en hel studie mislykkes på grunn av manglende inklusjon av pasienter, er det stille.”

En direktør somgjør inntrykk
Om forskning skal lykkes, må alle være enige om at det er en viktig og prioritert oppgave – helt fra ledelsen, og ned til den enkelte lege og sykepleier som møter pasientene. Haukeland har kommet lenger enn de andre norske universitetssykehusene i å etablere fungerende systemer for forskning på legemidler på barn. De syv siste årene har en egen forskningspost for barn vært i full drift på Haukeland. Den oppstod ikke av seg selv, men kom som følge av initiativ fra sykehusdirektør Steinar Kvinnsland. Han er lege med bakgrunn fra kreftforskning, og han har med forundring lagt merke til hvor tilsynelatende ukritisk barneleger bruker legemidler som er utviklet for voksne. Hans engasjement for dette, strakk så langt at han valgte å avsette midler i sykehusets budsjett for å etablere en egen forskningspost for barn. Og når han selv stiller opp for å ønske velkommen på møtet i NorPedMed, er det lett å merke at forsamlingen er meget fornøyd med det han har bidratt med. ”Hvor i all verden har dere pediatere vært hen som har holdt på med å gi alle disse medisinene uten å vite fnugg om dokumentasjonen?!?” Sier Kvinsland. Og jeg krymper meg. Så holder han en liten tale om farmakodynamikk og farmakokinetikk, om reseptorer som kan uttrykkes ulikt ved ulike aldre, medikamenter som kan legge igjen biologiske spor, påvirke utvikling og vekst, og føre til induksjon av enzymer i en annen grad hos barn enn hos voksne. Jo mindre barna er, jo større er misforholdet mellom aktuell og dokumentert bruk. ”Det er forunderlig”, sier han. ”At til de sarteste og mest sensitive er forskningsgrunnlaget ofte tynnest.” Han minner om thalidomidsaken. Om hvor lite som skal til hvis du treffer feil. Jeg er solgt. Dette er en direktør som bryr seg om det han driver med! Ikke bare om DRG.

Forskningsposter for barn
Camilla Tøndel viser forsamlingen rundt på Haukelands forskningspost for barn. Hun er i fyr og flamme. Har nettopp blitt intervjuet på TV, og nå skal hun frelse oss for legemiddelforskningens sak. Særlig er hun på meg – som representant for Barnelegeforeningen, og en som potensielt kan bringe budskapet frem for en videre krets enn denne gruppen av folk som allerede har blitt disipler. I løpet av få år, har Tøndel blitt involvert i kliniske studier med legemiddelutprøving på alt fra Detrusitol og Vesicare ved overaktiv blære til Sildenafil ved pulmonal hypertensjon hos nyfødte og Pradaxa ved trombose. Hun har gjennomført en studie på medikamentell behandling for Fabry som hun sier sparte Helsevesenet for 20 millioner kroner fordi industrien betalte medisinen. ”Vi må forstå at å samarbeide med legemiddelindustrien kan være en vinn, vinn-situasjon,” sier hun. ”Vi må slutte å definere det som noe skummelt og korrumperende, og innse at det tvert imot er ønskelig. Vi tjener på det, ikke i form av penger – men i form av kunnskaper. Mer forskningskompetanse til oss, bedre behandling til pasientene!” Det er vist at det gjennomgående går bedre med pasienter som deltar i studier. Sannsynligvis er dette en effekt av ekstra tett oppfølging. ”Det er viktig å også kunne tilby pasientene våre behandling som kun er tilgjengelig gjennom deltagelse i studier”, sier Tøndel. ”Dessuten lærer både vi leger og avdelingen for øvrig mye om hva som kreves for god klinisk forskning av de farmasøytiske firmaene. Vi kan øve oss på industristudier, og slik bygge kompetanse som vi senere kan benytte oss av til å drive gode, egeninitierte forskningsprosjekter”.

NorPedMed har som ambisjon at det skal bygges opp enheter som ivaretar forskning på legemidler for barn ved alle de norske universitetssykehusene. Arbeidet er i gang i Oslo, Trondheim, Tromsø og Stavanger. Dette skjer ut fra forståelsen av at å drive legemiddelforskning på barn bør være en spesialistoppgave som krever dedikerte ressurser. Det må være et apparat rundt som vet hvor viktig det er å være nøye og godt forberedt, som legger til rette slik at en travel kliniker skal kunne ha tid til å inkludere pasienter, sørger for teknisk kontroll av utstyr og holder i trådene hele veien. ”Det er en del ekstra med unger,” sier Camilla Tøndel. ”De små tingene er grådig viktige”, forklarer hun. ”Du må ha en premieskuff. De må få noe å spise. De må få slippe å vente. Både barna og foreldrene må føle seg ivaretatt. Da kommer de igjen, og vi får representative resultater.”

”Naboen din må også skjønne det. Når han kommer inn på sykehuset med barnet sitt, skal han si -Å, en studie! Selvfølgelig skal vi være med på det!”

Hverdagspediaterens rolle
Selv om NorPedMed i første omgang sikter seg inn på universitetssykehusene, er ønsket at alle barneavdelingene etter hvert skal inkluderes i arbeidet. Thomas Halvorsen trekker frem Bronkiolittstudien i Helse Sør Øst som et vellykket prosjekt som viser hva man kan få til med en engasjert prosjektgruppe, dedikerte medarbeidere, en viktig problemstilling og en gjennomtenkt protokoll. NorPedMeds ambisjon er at kliniske studier i fremtiden skal bli en del av hverdagen overalt, ikke en unntaksvis aktivitet.

”Forskning er viktig! Hvis vi ikke forsker, forblir vi like dumme som vi var i steinalderen.” Thomas Halvorsen gestikulerer ivrig, og fortsetter: ”Naboen din må også skjønne det. Når han kommer inn på sykehuset med barnet sitt, skal han si -Å, en studie! Selvfølgelig skal vi være med på det!” For å oppnå dette, er det viktig at alle bidrar. Barnelegene må komme på banen, mener NorPedMed. ”Vi må få til et paradigmeskifte”, sier Thomas Halvorsen. ”Vi må slutte å tenke at å prøve ut legemidler på barn er etisk problematisk, og isteden forstå at det er motsatt. Det er mangelen på forskning som er uetisk.” I 2007 kom European Medicines Agency (EUs organ for legemiddelkontroll) med Pediatric Regulation som beskriver at en større grad av forskningsbasert bruk av legemidler til barn er et høyt prioritert samfunnsoppdrag. ”Vi holder på med en dugnad for å få til lisensiert legemiddelbruk – også til barn,” sier Halvorsen. ”Alle barneleger har en viktig rolle i dette arbeidet!”

Jeg har blitt frelst, og er fra nå av giret for forskning på legemidler til barn. Og du? Hva kan du bidra med?