Farmasøyten er blitt en del av det tverrfaglige teamet på mange sykehusavdelinger i Norge. Også en del barneavdelinger har «sin egen farmasøyt» som jobber direkte på pasientnivå, i tillegg til oppgaver på systemnivå. Det tar tid å finne sin plass på avdelingen, men det er sjelden mangel på utfordringer og dagene er aldri like. Farmasøyten har en annen vinkling enn leger og sykepleiere på legemiddelhåndteringen, og sammen kan vi alle bidra til å kvalitetssikre legemiddelbehandlingen av barna.

Cathrine Kjeldby-Høie. provisorfarmasøyt og master i klinisk farmasi. Regional representant for HSØ i Nettverkets styringsgruppe.

Farmasøyter har lenge bistått sykehuset med rådgivning på systemnivå, blant annet:

  • Revisjon av legemiddellagre
  • Utarbeidelser av prosedyrer for legemiddelhåndtering
  • Rådgivning med hensyn til utblanding av legemidler
  • Innsparingsforslag innen legemiddeløkonomi
  • Logistiske systemer for optimal drift av legemiddellager

En stor endring har skjedd det siste tiåret og de kliniske farmasøytene tilbringer nå store deler av arbeidsdagen sin på sykehusavdelingen, i direkte kontakt med annet helsepersonell, pasienter og foreldre.

Hva kan farmasøyten bidra med i din kliniske hverdag?
I illustrasjon 1 sees de vanligste oppgavene en klinisk farmasøyt kan utføre.

Illustrasjon 1: De vanligste oppgavene en klinisk farmasøyt kan utføre

Illustrasjon 1: De vanligste oppgavene en klinisk farmasøyt kan utføre

Den sentrale delen av farmasøytens oppgaver på pasientnivå tar utgangspunkt i legemiddelgjennomganger. Pasientkurver gjennomgås, journaler og lab svar leses for så å kunne diskutere legemiddelrelaterte utfordringer i det tverrfaglige teamet, blant annet:

  • Optimale doser
  • Aktuelle interaksjoner
  • Legemiddelmonitorering
  • Bivirkninger (er de meldepliktige?)
  • Legemiddelhåndtering
  • Administrasjonsrelaterte utfordringer
  • Reseptutfordringer
  • Bestilling av legemiddel/vare

I tillegg til kvalitetssikring mens pasienten er innlagt på sykehuset, kan farmasøyten bidra til at overgangen til lokalsykehus/hjemmet skjer på en sømløs måte. Det kan bestå i å forsikre seg om at mottakende sykehus har de legemidlene barnet står på for å unngå opphold i behandlingen. Et par dagers forbruk av uregistrerte tabletter eller apotekprodusert mikstur dispensert på en permisjonsflaske, sendes med fra eget medisinrom slik at det holder til lokalsykehuset har klart å skaffe dem. Ved utskriving til hjemmet kan farmasøyten oppklare eventuelle mangler med resepter eller refusjon, samt kontakte pasientens lokalapotek for å forberede dem.

De kliniske farmasøyter som jobber på barneavdelinger er rådgivende overfor ledelsen og er knyttet til Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn (Nettverket) gjennom legemiddelutvalg. Noen steder er disse legemiddelutvalgene opprettet som Legemiddelkomiteens underutvalg for legemidler til barn på sitt sykehus. Denne organiseringen er unik, og barneavdelingen drar nytte av dette ved at farmasøyten tar kliniske problemstillinger fra hverdagen med seg og diskuterer dette på systemnivå. Dette kan resultere i utarbeidelse av felles prosedyrer, undervisningopplegg, samkjøring av praksis, samt utveksling av erfaring med andre farmasøyter på andre barneavdelinger i Norge.

Hvilket samarbeid har sykepleieren og farmasøyten?
Leger og sykepleiere har ulikt samarbeid med farmasøyten. Sykepleiere har ofte administrasjonsrelaterte spørsmål til farmasøyten, som blant annet:

  • Intravenøse legemidler: Hvordan skal intravenøse legemidler gis til pasient: kan legemidlet gis perifert, kan to legemidler gå sammen i y-sett.
  • Perorale legemidler: Kan tablettene knuses? Hvilke alternativer har vi når det oppgis i Felleskatalogen at miksturdosen skal blandes ut i 60 ml vann og etterskylles med det dobbelte (væskeregnskapet går da fort på plussiden uten en eneste kalori for de minste)
  • Oppbevaring og holdbarhet: Kan intravenøs væske i et hetteglass spares og gis ved neste doseringstidspunkt? Hvordan og hvor lenge kan restene oppbevares?
  • Legemiddelkonsentrasjon: Når skal blodprøve tas for monitorering av legemiddel-konsentrasjon?
  • Håndtering av legemidler: Hva slags beskyttelsestiltak kreves for håndtering av teratogene legemidler ved graviditet?

Farmasøyten er avhengig av informasjon fra sykepleieren om pasienten tilstand for å kunne gi gode anbefalinger. Eksempler på dette kan være informasjon om barnet er plaget av kvalme slik at per oral administrasjon blir vanskelig, hvor mye væske barnet kan klare å svelge dersom vi kan slemme en tablett i vann og gi legemiddelet som flytende formulering, eller observasjoner av uventede effekter etter oppstart av nytt legemiddel som farmasøyten kan utrede om skyldes en legemiddelinteraksjon eller en bivirkning.

Denne organiseringen er unik, og barneavdelingen drar nytte av dette ved at farmasøyten tar kliniske problemstillinger fra hverdagen med seg og diskuterer dette på systemnivå.

At farmasøyten er til stede på posten er avgjørende for at sykepleierne skal spare tid på selv å lete etter informasjonen, i alle fall inntil de har vendt seg til hva de kan bruke farmasøyten til slik at det er blitt en selvfølge at de caller eller ringer for å få råd.

Hvilket samarbeid har legen og farmasøyten?
Previsitten egner seg ofte for å ta opp legemiddelrelaterte problemer med legen. Her oppstår gjerne diskusjoner om overgang fra intravenøse til per orale legemidler, behovet for fortsettelse av antibiotikaprofylakse, aktuelle klinisk relevante interaksjoner, forordning av blodprøve for monitorering av legemiddelkonsentrasjon for legemidler med smalt terapeutisk vindu, oppklaring med henhold til unøyaktig kurveføring, administrasjons-utfordringer med henhold til uegnet formulering eller doser som ikke lar seg administrere nøyaktig med den formuleringen/mengden legemiddelet kommer i (Eksempel: hvordan få gitt 4 mg Nexium eller 750 E med Fragmin?). Ettersom Norge har få markedsførte legemidler tilegnet barn (eksempel: miksturer) er det også stadig spørsmål om å utrede hva som kan skaffes fra utlandet, evt. hva sykehusapoteket kan lage.

Direkte pasientkontakt
Noen få kliniske farmasøyter har begynt med legemiddelsamtaler med barn/foreldre. Det kan virke som det er en stor terskel fra det å snakke med pasienter i et apotek til det å ha samtaler med pasienter på sykehusavdeling. Hovedårsaken er at den farmasøytiske grunnutdannelsen til nå ikke har inneholdt slik praksis. I den erfaringsbaserte masteren i klinisk farmasi inngår dette slik at man i alle fall har fått prøvd seg på en legemiddelsamtale før man «får sin egen pasient». Det er mange aspekter ved legemiddelbruken som kan være aktuell å snakke med barnet/foreldre om og deres fokus kan være langt fra det man forventet seg. Det kan derfor være nyttig å benytte Nettverkets informasjonsark om aktuelt legemiddel som utgangspunkt for å få med seg det viktigste i en legemiddelsamtale. Per nå er det utarbeidet informasjonsskriv for tre terapiområder (Se illustrasjon 2) og disse ligger ute på Nettverkets hjemmeside (www.legemidlertilbarn.no). Ut på nyåret vil det komme 20 nye, bl.a. innen gastroenterologi, samt noen flere hjertepreparater. Disse er oversatt fra engelske skriv utarbeidet av Medicines for children i UK.

Illustrasjon 2: Nettverkets informasjonsskriv om legemidler til barn.

Illustrasjon 2: Nettverkets informasjonsskriv om legemidler til barn.

Innholdet i legemiddelsamtalen inkluderer en enkel forklaring om hvordan legemidlene virker, samt praktiske aspekter som det er nyttig at pasienten/foreldre er informert om (Se illustrasjon 3 for eksempel på spesifikt legemiddelskriv):

  • Finnes det mikstur eller må en knuse tabletter, hvis det siste er tilfelle hvordan gjøres det?
  • Når skal legemidlet tas, og skal det tas med eller uten mat?
  • Hva gjør man hvis barnet gulper eller kaster opp?
  • Hvilke bivirkninger har legemidlet og er det noe som kan gjøres for å motvirke dem?
  • Er legemidlet gratis, og betaler man for sprøytene som trengs for å trekke opp miksturen?
Illustrasjon 3: Eksempel på et informasjonsskriv om et spesifikt legemiddel.

Illustrasjon 3: Eksempel på et informasjonsskriv om et spesifikt legemiddel.

For barn/foreldre som har lite trening med legemiddelhåndtering kan det være nyttig å gi dem ett eller flere av de generelle skrivene Nettverket har utarbeidet (se illustrasjon 2). Å ha med seg de aktuelle legemidlene til samtalen, samt å vise dem hvordan legemidlene skal administreres, kan gjøre det enklere for barn og foreldre. Hvis den ansvarlige sykepleieren har anledning til å bli med under samtalen, kan det virke betryggende for barnet når en fremmed i hvitt kommer inn, i tillegg til at sykepleieren ofte kan komme med utfyllende kommentarer ettersom han/hun kjenner barnet.

For barn/foreldre som har lite trening med legemiddelhåndtering kan det være nyttig å gi dem ett eller flere av de generelle skrivene Nettverket har utarbeidet (se illustrasjon 2).

Undervisning av helsepersonell
Undervisning for sykepleiere og leger er også en oppgave farmasøyten utfører. Legemiddelregning er et tema som går igjen i sykepleieundervisningen, og nye interne prosedyrer på legemiddelhåndteringssiden er også aktuelt for leger. Opplæring i bruk av intravenøse blandekort, utarbeidet av Nettverket på oppdrag fra Barnelegeforeningen, er blitt gjennomført på alle sykehus med barneavdelinger her til lands, og ofte i samarbeid med fagsykepleier. Komprimerte undervisningsopplegg som egner seg på morgen- eller lunsjmøter kan ta for seg reseptrefusjon, kurveføring, narkotikaoppgjør, retningslinjer for knusing og deling av tabletter eller åpning av kapsler, årets bytteliste m.m.

Arbeidsoppgaver på systemnivå
For å oppnå optimal kvalitetssikring for pasienten, må de kliniske farmasøytene også fokusere på systemnivå. Dersom rutiner svikter her, vil det til syvende og sist svikte på pasientnivå også. Farmasøyten kan bidra i utarbeidelse av legemiddelrelaterte prosedyrer både på nivå 1 og 2. Eksempler på prosedyrer på nivå hvor det er naturlig at en farmasøyt bidrar inkluderer:

  • Knusing og deling av tabletter, åpning av kapsler
  • Kurveføring
  • Håndtering av legemiddelavfall
  • Forlikelighetstabeller
  • Oversikt over når blodprøver skal tas i forbindelse med konsentrasjonsmåling av legemidler med smalt terapeutisk vindu

For farmasøyten som sitter i Legemiddelkomiteens underutvalg for legemidler til barn, vil det være en aktuell oppgave å vurdere LIS-preparater i forhold til egnethet til bruk på barn (med tanke på ugunstige tilsetningsstoffer, egnethet for uttak av deldoser eller praktiske aspekter ved administrasjon).

Eksempel på nivå-2 prosedyrer kan være oppstart av warfarin eller administrering av Pro-Epanutin til pasienter med status epileptikus.

Å innføre en ny fagperson i det tverrfaglige teamet kan by på profesjonskamper. Inntrykket til nå er dog at de kliniske farmasøytene som jobber med barn, har blitt godt mottatt i teamet.

Tilgjengelighet er alfa og omega. En synlig farmasøyt får langt flere henvendelser på post enn gjemt bort på apoteket. Det gjelder å være der utfordringene oppstår, se dem (kanskje før de oppstår) og finne en løsning som fungerer i praksis. Vi som jobber med barn er ikke bortskjemte med at preparatet er godkjent for bruk til barn, at de finnes i en formulering som barna elsker smaken på og som lar seg dosere like enkelt til de premature som tenåringene på 14 år, eller at de er forhåndsgodkjent på blå resept. Nyttige utredninger, med praktisk brukbare svar fra legemiddelprodusenter er dessverre også en mangelvare. Men selv om vi mangler ett svar som med sikkerhet har to streker under seg, må vi finne en løsning. Her kan RELIS og Nettverket være en nyttig ressurs.

Barnefarmasøyten føler seg velkommen på barneavdelingen

Å innføre en ny fagperson i det tverrfaglige teamet kan by på profesjonskamper. Inntrykket til nå er dog at de kliniske farmasøytene som jobber med barn, har blitt godt mottatt i teamet. Barneleger og barnesykepleiere oppleves som enkle å samarbeide med, tålmodige og lydhøre for innspill. Med ulike innfallsvinkler har vi alle ett og samme mål og det til det beste for barnet.