Kambodsja trenger hjelp til å videreutvikle helseomsorgen til barn. De siste 20 årene har Angkor Hospital for Children (AHC) vært et viktig ledd i oppbygging av barnehelsetjenester i et land der dette tidligere ikke fantes.

Av Stefan Kutzsche, Hildegunn Kutzsche og Thor Willy Ruud Hansen

Kambodsja er et kongerike i Sørøst Asia med 16,3 millioner innbyggere og er et av de minst utviklede land i verden. Hovedstaden er Phnom Penh. Landet har en tung historie: Vietnamkrigen gikk hardt utover dette landet og ble etterfulgt av det brutale regimet til Røde Khmer og Pol Pots diktatur. I Sørøst-Asia ligger Kambodsja på topp tre i korrupsjon, noe som bidrar til det store gapet mellom fattige og rike. Fortsatt er mange problemer uløst – rent vann, sanitæranlegg, utdanning, transport og kommunikasjon er ikke tilgjengelig i mange deler av landet. Gjennomsnittsalderen er 24 år, og mer enn halvparten av befolkningen lever for under 1 dollar per dag. Til tross for fattigdom opplevde vi at Kambodsjanerne alltid opptrådte vennlig med stor tålmodighet og brede smil.

Ifølge en rapport fra Verdens Helseorganisasjon i 2010 er reduksjonen av under-5- dødeligheten i Kambodsja knyttet til både effektiv forebygging og behandling av malaria, tilskudd av vitamin A, tidlig og eksklusiv amming, forbedring av sosioøkonomiske forhold  samt tiltak for å redusere alvorlig undervekt. Nedgangen i nyfødtdødelighet har vært betydelig langsommere enn for under-5-dødeligheten; i 2010 utgjorde dødsfall i nyfødtperioden 50% av alle dødsfall under 5 års alder. Barnedødeligheten er signifikant høyere blant fattige og lavt utdannede og for befolkningen i landdistriktene.

Maternell anemi og underernæring undergraver ikke bare mødrenes helse, men påvirker også barnehelsen. Sekstiseks prosent av gravide kvinner i Kambodsja er anemiske. Når mødrene er syke eller underernærte, har spedbarn høyere risiko for sykdom og tidlig død.

Angkor Hospital for Children (AHC)

Under tjenesten for det Internasjonale Medisinske Universitetet i Kuala Lumpur, Malaysia (2014-2017), fikk vi via kolleger i Singapore kontakt med Angkor Hospital for Children (AHC) som ligger i nordvest Kambodsja i nærheten av den berømte tempelbyen Ankor Wat. Det ble grunnlagt av organisasjonen ‘Friends without a Border’ i 1999 og er et ”non-profit” pediatrisk undervisningssykehus som tilbyr gratis helsetjenester til barn i alle aldre. Siden oppstarten har sykehuset gitt helsehjelp og helseutdanning til over 1,5 millioner barn. I 2014 ble sykehuset overdratt til kambodsjansk eierskap og ledelse. ’Friends without a Border’ har også bygget opp Lake Clinic ved Tonlé Sap og Lao Friend Hospital for Children i Luang Prabang, Laos.

AHC tilbyr barnepolikliniske tjenester, innleggelse for utredning og medisinsk behandling, akuttmottak, barne-intensiv, nyfødtintensiv, HIV hjemmeomsorg, røntgen, apotek, laboratorium, tannklinikk, fysioterapi, leketerapi og sosialmedisinske tjenester. Sykehuset har eget kjøkken og kjøkken-hage for opplæring av mødrene i dyrking og -tilberedelse av sunn mat. Sykehuset utdanner barneleger, og har satt opp videreutdanningen for leger i spesialisering. Dr. Pises Ngeth er medisinsk direktør og medlem og -instruktør for APLS Australia.

Cirka 3.5 mil utenfor byen ligger en satelittklinikk ved landsbyen Sot Nikum som ble grunnlagt i 2010. Satelittklinikken har ansatt 35 sykepleiere og 9 leger. Den unike partnerskapsmodellen mellom satelittklinikken og Sotnikum Referral Hospital er et godt eksempel på effektiv samarbeid mellom private og offentlige institusjoner. Barn fra distriktet får her primærbehandling og stabilisering før de transporteres til AHC i Siem Reap.

Frivillig arbeid på AHC

Felles for både Sot Nikum og AHC, er at det er mangel på personell med medisinsk kunnskap og ferdigheter. Frivillige leger og sykepleiere fra land som Vietnam, India, Singapore, Australia, England, Tyskland og USA har kommet for å bidra til oppbygging av kompetanse av lokalt helsepersonell. Engelskkunnskaper er delvis utilstrekkelige og det jobbes med språkundervisning med egen engelsklærer. Det er stor mangel på utstyr og medisiner. Det finnes for eksempel ikke sukrose for smertebehandling til nyfødte ved prosedyrer. Sykehuset er avhengig av donasjoner fra hele verden for å holde driften i gang. Ved inngangen ligger et besøkssenter som gir informasjon med videoer, omvisninger og salg av lokalt og nasjonalt håndarbeid samt fotografier av Kenru Izu, grunnleggeren av AHC.

AHC har prosedyre for godkjenning av utenlandsk helsepersonell og egen koordinator for frivillige som vil gjøre en innsats. For å komme inn på sykehuset som frivillig, må man ha vandelsattest fra politiet i hjemlandet. Det forteller vel dessverre at ikke alle har de edleste intensjoner. Ledelsen tillater ikke at frivillige tar fotografier på sykehusområdet og setter pasientenes og familienes privatliv høyre enn -nysgjerrighet til de besøkende.

Internasjonale frivillige behandlingsteam har utredet og behandlet barn med medfødt kjeve-ganespalte. Dr Jonathan Ng fra Singapore hadde allerede som medisinerstudent engasjert seg i et prosjekt kalt ‘Children of Cambodia’ (1) som startet i 2005. Studentene ved det nasjonale universitetet i Singapore (NUS) og ‘Children of Cambodia’ har samlet inn penger som har bidratt til å bygge en moderne operasjonsstue og støtter prosjektet for åpen hjertekirurgi ved AHC. Frivillige hjerteteam fra Singapore, Sveits, Italia, Australia og USA har bidratt til den hjertekirurgiske aktiviteten. Det planlegges å sette opp en enhet for brannskader og rekonstruktiv kirurgi med leger fra Singapore og Harvard. Under ledelse av sykehusets administrerende direktør dr Claudia Turner har sykehuset bygget et forskningssamarbeid med Universitetet i Oxford (Cambodia-Oxford Medical Research Unit, COMRU).

Kambodsjanere er et tålmodig og vennlig folkeslag. Pasientene og familiene deres utviser stor utholdenhet for å komme inn til legekonsultasjon ved AHC. Noen ganger ble ventetiden lang og de sov under soltaket med moskitonett over seg.

Et bidrag fra Norge

I perioden 2014-2016 reiste Stefan og Hildegunn Kutzsche på flere kortere oppdrag til AHC Sot Nikum og Siem Reap. Hildegunn er sykepleier og jordmor. Hovedfokus var på veiledning av klinisk arbeid på nyfødtintensiv, undervisning og ferdighetstrening av leger og sykepleiere, videreutdanning for leger (CME) Vi brukte blant annet undervisningsvideoer laget av Universitetet i Oslo (www.pediatrics.no). I 2015 underviste vi i en uke sammen med Thor Willy Ruud Hansen i Siem Reap og diskuterte etiske spørsmål i nyfødtmedisin. I 2016 holdt vi et seminar om digitale laeringsmetoder med praktiske øvelser. Det Internasjonale Medisinske Universitetet (IMU) i Kuala Lumpur lånte ut simuleringsutstyr for ferdighetstrening i hjerte-lunge-redning. I 2016 fikk vi innvilget  stipend/støtte til prosjekter i utviklingsland fra Norsk Barnelegeforening.

Vi møtte en dedikert gruppe av leger og sykepleiere som var vennlige og nysgjerrige på kunnskap. De var takknemlig for tiden vi tilbrakte sammen med dem på avdelingen. Legene presenterte de syke og premature barn og ville diskutere både diagnostiske tiltak og intervensjoner. Det fantes ingen systemer for invasiv monitorering (arteriekran) eller total parenteral ernæring (CVK). Ernæringsproblemene var store, både når det gjaldt barn med infeksjoner/sepsis eller ved gastrointestinale komplikasjoner hos premature barn.

AHC har den eneste nyfødtavdelingen i Siem Reap. Fødeavdelingen ligger i et offentlig sykehus et annet sted i byen. Personalet var stolte av at alle hadde gjennomført trening i transport av nyfødte. Legene hadde fått trening og erfaring med orale intubasjoner og blodprøvetaking. Enkelte prøver ble sendt til Phnom Penh  eller til Vietnam. Ammetrening i avdelingen var kommet i gang, men det fantes intet system for donormelk (melkebank).

Faglige og kulturelle utfordringer

Å jobbe i en barneklinikk med begrenset ressurstilgang byr på mange etiske utfordringer. Det er ikke alltid lett å ta utgangspunkt i egne erfaringer basert på forhold i den vestlige verden når man står ovenfor en helt annen sammenheng i et fattig land som Kambodsja.

I 2015, superviserte vi legene på visittene på nyfødtintensiv og fokuserte blant annet på nyfødtikterus og infeksjoner. Et prematurt barn ble lagt på respirator på grunn av apne. Dagen etter var det satt i gang tiltak med fasting på mistanke om NEC. Det var ikke lett å få blod til syre-base-analyser. Røntgendiagnostikk av tarm ga tvilsomme funn. Etter 24 timer var barnet i klinisk bedring. Legene ønsket å følge intensivlogaritmer med respiratorbehandling og faste i 14 dager. Vi rådet dem til å forsøke å ekstubere til CPAP og introdusere forsiktig peroral ernæring med morsmelk. Vi opplevde at mangel på kunnskap og erfaring i klinisk vurdering førte til at legene fulgte behandlingsprotokoller strikt; ikke alt var like hensiktsmessig sett fra vårt perspektiv. Dialogen med visittgående lege ble en utfordring fordi det er de lokale legene som står med ansvaret for barnet, mens vi var kliniske rådgivere. Å vise respekt og kulturell forståelse kan være avgjørende for et godt samarbeide i slike situasjoner.

I 2016 kom vi tilbake sammen med IT-ingeniør Hasnain Zafar fra IMU. Sykehuset var interessert i å bygge opp en e-læringsplattform for tilgang til mer fleksibel læring også i arbeidstiden. Vi hadde forberedt en workshop om e-læring som ble godt mottatt. I workshopene deltok blant annet representanter fra sykehusledelsen og lederen for utdannings-avdelingen, dr Rathi Guhadasan.

Videreføre arbeidet?

AHC representerer et positivt og funksjonelt sykehusmiljø. Det er et bra utdanningssted for barneleger i denne delen av verden med utdanningskandidater fra Kambodsja, Vietnam, Filippinene og Russland. Utdanningskandidatene jobber 60 timer i uken, likevel oppleves atmosfæren som rolig og avslappet.

Det er et stort behov for å veilede og trene den lokale sykepleier-gruppen. Vi prøvde derfor å skaffe finansering fra norske helseforetak for å sende nyfødtintensivsykepleiere fra Norge til AHC. Dessverre lyktes vi ikke med dette. Midlene fra Norsk Barnelegeforening kom imidlertid godt med i dette arbeidet og vi håper at opplæringen og etableringen av e-læring kan føre til en videre utvikling av kvaliteten av helsehjelpen til kambodsjanske barn. Vi håper også at noen norske nyfødt-sykepleiere kan tenke seg å fortsette dette arbeidet, spesielt med fokus på ernæring og pleie av syke nyfødte og premature.

Litteraturhenvisning

1. Ng JTC, Lee CYM & Lee ST. The Children of Cambodia, Paidos 2013, 31(3): 80-86