Kronisk sykdom er den vanligste årsaken til underernæring i Norge og andre vestlige land. En gruppe med spesiell risiko er barn med tarmsvikt. Når det ikke er mulig å dekke behovet for næringsstoffer via mage-tarm-kanalen må ernæringen gis parenteralt. Vi har undersøkt ernæringsstatus hos disse barna.

Av: Rut Anne Thomassen, Janne Anita Kvammen og Christine Henriksen, klinisk ernæringsfysiologer ved OUS og UiO

Mål på underernæring

Tradisjonelt sett har måling av vekt og høyde vært det viktigste hjelpemiddelet for å avdekke underernæring hos barn og unge. Begrepet undervekt (thinness), definert som BMI under 2 standardavvik, brukes parallelt med begrepet lav vekt for høyde (waisting). I utviklingsland er matmangel en vanlig årsak til denne typen underernæring. Undervekt brukes ofte som indikator på akutt underernæring. Kronisk underernæring avdekkes som lav høyde for alder (stunting). I en tidligere studie fra Oslo universitetssykehus ble det funnet underernæring hos 17% av barn som ble lagt inn ved Barneklinikken, og at barn under 2 år var ekstra utsatt (1).

De senere årene er det blitt mer oppmerksomhet rundt kroppssammensetningen, det vil si andelen fettmasse versus muskel- og skjelettmasse. Nye metoder for å måle kroppssammensetning har bidratt til å drive forskningen på dette området framover. Skanning med Lunar iDXA (dual energy x-ray absorptiometry), som brukes på OUS og UiO, kan utføres på barn over 5 år. For barn under 5 år kan antropometriske målinger, som eksempelvis overarmsomkrets og tykkelse av tricepsfold, være nyttige. I tillegg til vekst og kroppssammensetning, kan blod- og eventuelt urinprøver være til hjelp for å avdekke mangel på mikronæringsstoffer, såkalt hidden hunger. Blant barn i utviklingsland er mangel på vitamin A, jern, sink og jod vanlig. I Norge er det lav vitamin D og jernmangel som oftest sees hos friske barn. Vitamin- og mineralstatus hos syke barn i Norge vet vi derimot lite om.

Barn med tarmsvikt

Barn med tarmsvikt (kort eller ikke-fungerende tarm) er en gruppe som er spesielt utsatt for feil- og underernæring. Dersom det ikke er mulig å dekke behovet for næringsstoffer via mage-tarm-kanalen, må ernæringen gis parenteralt (PN). PN gis i enkelte tilfeller alene (total parenteral ernæring, TPN), men oftest i tillegg til sondeernæring, mat og drikke som barnet selv inntar. Behandlingen foregår i barnets eget hjem, og administreres som oftest av foreldrene. ESPGHAN /ESPEN guidelines fra 2018 (2) gir retningslinjer for sammensettingen av PN, men disse er først og fremst rettet mot de som får kortvarig ernæringsstøtte, og retningslinjene for sporstoffer og vitaminer er basert på få studier og expert opinion. Det finnes i tillegg få studier av ernæringsstatus og næringstilførsel hos barn som lever på hjemme-parenteral ernæring.

Sammen med blant andre barnegastroenterolog Beint S. Bentsen og klinisk ernæringsfysiolog Camilla Sæland har vi gjennomført en studie av norske barn som bruker hjemme-parenteral ernæring (HPN) (3, 4). Barn med tarmsvikt i alderen 2-18 år, som ble behandlet på Oslo universitetssykehus og hadde behov for langvarig HPN, ble invitert til å delta. Resultatene ble sammenlignet med en referansegruppe av friske barn. Nitten barn med tarmsvikt og 50 friske barn deltok i studien. Tabell 1 gir en oversikt over feil- og underernæring hos barn med HPN sammenlignet med referansegruppen.

Veksthemming og lav bentetthet

Antropometriske målinger viste at 1/3 av barna med HPN hadde lav høyde for alder, og de var signifikant kortere og lettere sammenlignet med referansegruppen. Ingen av barna med HPN var undervektige. Barn med HPN hadde signifikant lavere bentetthet sammenlignet med referansegruppen, også etter at det ble justert for veksthemming.

Vi fant at stunting var svært vanlig blant barn med HPN, og dette samsvarer med funn fra utenlandske studier. Veksthemmingen kan ha mange årsaker, for eksempel knyttet til selve sykdommen, genetikk, betennelse, medisiner og/eller suboptimal næringstilførsel. Begge gruppene hadde tilfredsstillende vitamin D-status; likevel hadde HPN-gruppen signifikant lavere 1,25(OH)2D enn friske barn (71 versus 138 pmol/L), og dette var et overraskende funn. Tilførsel av kalsium og fosfat var lav blant barn med HPN. Disse forholdene kan også ha medvirket til redusert vekst og til lav bentetthet.

Det overraskende funnet av lavt nivå av aktivt vitamin D til tross for tilsynelatende tilstrekkelig tilførsel av vitamin D bør undersøkes nærmere. En mulig forklaring kan være at tarmfunksjonen også er viktig for aktivering av vitamin D. Lavere nivå av fysisk aktivitet kan også ha bidratt til den reduserte bentettheten og den høyere andelen fettmasse vi fant hos barn med HPN. Behandling med PN kan i seg selv ha begrenset muligheten for å delta i fysiske aktiviteter, da barna i gjennomsnitt var tilkoblet infusjonen 12 timer i døgnet 7 døgn i uka. På bakgrunn av disse funnene tenker vi det kan være nyttig å gi råd om fysisk aktivitet ut fra hvert enkelt barns forutsetninger som en del av oppfølgingsrutinen for barn som behandles med PN.

Illustrasjon: Carina Saunders

Jod- og jernmangel

Når en stor andel av ernæringen må tilføres parenteralt, blir jerntilførselen svært lav. Andelen pasienter på HPN som hadde anemi var høy (40% versus 10% i referansegruppen). Det var ingen forskjeller for ferritin eller transferrinreseptor mellom gruppene. I klinisk praksis må jernmangel vurderes på annet grunnlag hos barn med tarmsvikt. En vedvarende lav Hb sammen med fysiske symptomer på jernmangel (utmattethet, hodepine med mer) og vurdering av eventuell jerntilførsel per os må legges til grunn for vurdering av status. Fordi pasienter med behov for HPN har en ikke fungerende tarm, kan peroralt jerntilskudd ofte være kontraindisert. Intravenøs jernbehandling kan være en god løsning for disse pasientene.

Selv om barn med HPN fikk en parenteral tilførsel av jod på mer enn det dobbelte av ESPGHAN-anbefaling for PN, var median urin-jod 89 µg/L, noe som indikerer utilstrekkelig jodstatus. Dette kan tyde på at ESPGHAN-anbefalingen for jod i pediatrisk PN er for lav. De friske barna hadde tilfredsstillende jodstatus i urin, med median verdi 133 µg/L. Tilførselen fra mat, drikke og enteral ernæring var omvendt korrelerte med jodstatus til barn på HPN. Som kliniker med ansvar for barn på HPN, vil en vurdering av enteral jodtilførsel være nødvendig for å si noe om risiko for jodmangel.

Videre forskning

Resultatene fra denne studien kan være relevante for andre pasienter som bruker parenteral ernæring i perioder, og mer forskning er nødvendig for å øke kunnskapen om effektene av langvarig parenteral ernæring.

Vi har akkurat avsluttet datainnsamling på en studie av barn behandlet med allogen stamcelletransplantasjon ved Rikshospitalet. Ernæringsstatus og ernæringstilførsel det første året etter transplantasjonen skal undersøkes videre. Med dette håper vi å bidra til enda bedre behandling og rehabilitering.

Sammen med kolleger ved barneklinikken OUS er vi også i gang med en ny studie der hensikten er å forbedre livskvaliteten hos barn med tarmsvikt. Prebiotika er ufordøyelige fibre i matvarer som har evne til å påvirke bakteriefloraen og fremme tarmhelsen. Studien er unik, ettersom prebiotika ikke tidligere har blitt testet for behandling av tarmsvikt.

Finansiering

Throne Holst Stiftelsen og Fondsstiftelsen ved Oslo Universitetssykehus har bidratt med driftsmidler til studien av barn med HPN. Janne Anita Kvammens PhD-prosjekt er finansiert av Barnekreftforeningen.

Referanser:

  1. Harket MS. KJ, Andersen LF. Og Stølen LH. . Underernæring og ernæringsmessig risiko blant barn ved innleggelse på sykehus. Norsk Tidsskrift for Ernæring Nr 1- 2014.
  2. Mihatsch WA, Braegger C, Bronsky J, Cai W, Campoy C, Carnielli V, et al. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition. Clin Nutr. 2018;37(6 Pt B):2303-5.
  3. Kvammen JA, Thomassen RA, Kjeserud CN, Saeland C, Godang K, Bollerslev J, et al. Bone mineral density and vitamin D in paediatric intestinal failure patients receiving home parenteral nutrition. Clin Nutr ESPEN. 2020;39:234-41.
  4. Thomassen RA, Kvammen JA, Saeland C, Kjeserud C, Eikeland J, Juliusson PB, et al. Micronutrients in paediatric Intestinal Failure Patients receiving home parenteral nutrition. Clin Nutr. 2020;39(11):3452-60.