Innleggelse ved barnemedisinsk avdeling hjelper de fleste barn og unge med anoreksi til å spise - uten bruk av tvang.
Tekst: Inger Halvorsen, spesialist i barne- og ungdomspsykiatri, Regional seksjon spiseforstyrrelser (RASP), Oslo universitetssykehus HF
I en etterundersøkelse av barn og unge med anoreksi i Buskerud, der mange hadde vært innlagt ved barneavdelingen i akuttfasen, intervjuet vi de tidligere pasientene da de var i ung voksen alder (gj.sn. 24 år). Heldigvis hadde de aller fleste blitt friske og fungerte godt ved oppfølging (1) På spørsmål om hva som gjorde at de hadde begynt å spise igjen, var det mange som så forbauset på oss og svarte: «På sykehuset så måtte jeg jo spise».
Autoritet og omsorg
Mange fremholdt at de ikke ville ha klart å bli friske uten at helsepersonell og foreldre hadde vært så tydelige mht. måltider og matmengder. Medisinsk autoritet kombinert med omsorg fra foreldre hjalp de unge pasientene til å spise tilstrekkelig, på tross av en ekstrem redsel for mat og vektøkning. I de fleste tilfellene kunne barna få adekvat behandling, uten at en «truet» med sonde eller brukte fysisk tvang.
Rammene i somatisk barneavdeling kan være spesielt godt egnet til å gi unge med anoreksi den strukturen og tryggheten de trenger for å spise det som blir bestemt, på tross av alvorlig anoreksi. Viktige faktorer er et fast behandlingsopplegg med skriftlige avtaler om matmengder, aktivitet og hvile (2, 3), et godt samarbeid og konsistens mellom foreldre og helsepersonell og at foreldrene får hjelp til å stole på sin egen kompetanse til å hjelpe barnet med å reversere underernæringen (4).
Når tvang er nødvendig
Der en må vurdere bruk av tvang har pasienten ofte gjennom lengre tid opplevd at både foreldre og helsepersonell blir maktesløse overfor spiseforstyrrelsen. I stedet for at de voksne fastholder tydelige beslutninger om hva barnet skal spise, kan en lett havne i uendelige forhandlinger som forpurrer forsvarlig ernæring. Når barnet opplever at ingen, selv ikke sykehuset, kan få dem til å spise, kan spiseforstyrrelsen straffe dem med uutholdelig dårlig samvittighet hvis de gir etter og følger behandlingsopplegget. Barn kan være særlig utsatt for å havne i en slik fortvilet situasjon hvis de har spesielt kompliserte tilstander. Eksempler kan være komorbid autismespekterforstyrrelse, dersom spiseforstyrrelsen har pågått lenge og blitt svært fastlåst før behandlingen kom i gang, eller der uenighet og samarbeidsproblemer mellom foreldre og/eller helsepersonell bidrar til at rammene rundt behandlingen ikke er trygge og tydelige nok.
Noen få pasienter opplever svært mange episoder med fysisk tvang
Fysisk tvang for å gjennomføre sondeernæring blir brukt hos et lite antall unge med anoreksi, men disse få pasientene opplever ofte svært mange episoder med tvang. I en studie om bruk av tvangsmidler i norske ungdomspsykiatriske akuttenheter fant en at 21 pasienter med anoreksi, av totalt 4099 pasienter, stod for 45% av alle episodene med fysisk tvang med et gjennomsnitt på 90 tvangsepisoder hver (5).
Ved Regional seksjon for spiseforstyrrelser (RASP), Oslo universitetssykehus HF, undersøkte vi alle vedtak om kortvarig fastholding hos 38 pasienter med anoreksi som hadde vært innlagt ved døgnenheten for barn og ungdom, enten for å gjennomføre sondeernæring eller for å hindre skade på pasienten selv eller andre (6). Fire av pasientene hadde minst ti tvangsvedtak og stod for 91% av alle vedtakene. 19 av pasientene var over 16 år, hvorav fire var på tvunget psykisk helsevern (TPH). Tre av disse stod for 90 (83%) av totalt 109 vedtak om kortvarig fastholding for å gjennomføre sondeernæring. At noen få pasienter hadde så mange vedtak, mens de fleste ikke hadde opplevd fysisk tvang under oppholdet ved RASP, understreker hvor viktig det er å unngå at enkeltpasienter kommer inn i onde sirkler der en ikke ser andre løsninger for å gjennomføre forsvarlig ernæring enn bruk av tvang.
Grenseoppganger
Når en må bruke tvang for å sikre adekvat ernæring, kan det oppstå stress, usikkerhet og noen ganger uenighet og konflikt i personalgruppa. Foreldre (og evt. andre pasienter) blir også berørt og trenger støtte og ivaretakelse. Det krever svært mye personalressurser å gjennomføre ernæringsbehandling med bruk av fysisk tvang, særlig hvis dette skjer mange ganger. En enkelt pasient kan i verste fall bidra til at personalet vegrer seg for å jobbe med anoreksi og at en nesten glemmer alle pasientene avdelingen har hjulpet uten bruk av fysisk tvang. Å opprettholde ro, trygghet og forutsigbarhet er derfor en viktig utfordring når disse krevende situasjonene oppstår.
Grenseoppgangen mellom god omsorg og tvang i juridisk forstand kan være vanskelig. Syke barn gjennomgår ofte smertefulle undersøkelser og skremmende behandling, selv om de protesterer eller ønsker å slippe. God omsorg innebærer å hjelpe dem til å gjennomføre medisinsk behandling, noen ganger både ved å bruke overtalelser, press og ved å holde dem fast slik at prosedyrene lar seg gjennomføre. Selv når barnet har fylt 16 år, og skal samtykke selv, er det god foreldreomsorg å bruke sin relasjon og autoritet til å hjelpe den unge til å følge medisinsk behandling.
Ved anoreksi er spørsmålet om frivillighet og tvang ekstra komplisert. Vi mennesker er underlagt naturlover, som at vi må ha mat, puste, sove osv. Det er en del av sykdommen, ikke et utrykk for personens frie vilje, at en ikke tør å spise ved anoreksi. Pasienten opplever det som regel som helt nødvendig å underkaste seg spiseforstyrrelsen, men har ikke noe ønske om å dø, påføre seg selv helseskader eller forsake et normalt ungdomsliv. For noen kan det være en lettelse å få mat med sonde med tvang fordi de da slipper unna intens skyldfølelse ved å spise frivillig. Men ved langvarig sondeernæring får ikke barnet erfaring med å stå i ubehag og angst når de spiser selv, der eksponeringen fører til at de etter hvert mestrer måltidene med mindre ubehag. Noen pasienter kan derfor foretrekke sonde (og vedtak om tvunget ernæring hvis de er over 16 år), men dette fører til at de får mindre trening i å motstå spiseforstyrrelsen og gjenvinne en normal ungdomstid.
Noen pasienter samtykker til behandlingen fordi de vet at den ellers vil bli gjennomført med tvang, eks. at barnet spiser på barnemedisinsk avdeling fordi det vet at maten ellers vil bli gitt med sonde. Dette kan hjelpe barnet til å spise, men i utgangspunktet bør en ta som en selvfølge at barnet begynner å spise ved hjelp av god struktur, konsistens og medisinsk autoritet. Dette gir også foreldrene erfaringer som kan gjøre dem tryggere på at de selv kan klare å få barnet til å spise hjemme, der sondeernæring ikke er noe alternativ.
Der en må vurdere bruk av tvang har pasienten ofte gjennom lengre tid opplevd at både foreldre og helsepersonell blir maktesløse overfor spiseforstyrrelsen
Juridisk grunnlag for bruk av tvang ved anoreksi hos barn og unge
Foreldresamtykke: Barn under 16 år behandles på grunnlag av foreldresamtykke. Det skal derfor ikke fattes vedtak om bruk av tvang på somatisk avdeling, men tvang må journalføres og begrunnes. Ved opphold innen psykisk helsevern skal det for hver episode fattes vedtak om bruk av tvangsmiddel etter §4.8, kortvarig fastholding (Psykisk Helsevernloven, 2022).
Helsepersonelloven § 7 «Nødrett»: Dersom pasientens somatiske situasjon oppfattes som kritisk, kan man benytte nødrett for reernæring og reernæringsprofylakse i en kortere periode (1-2 døgn). Dette kan være aktuelt ved alvorlige elektrolyttforstyrrelser, hjerterytmeforstyrrelser og pågående stort vekttap med alvorlig avmagring. Nødrett kan også brukes i situasjoner der det er akutt fare for liv og helse, for eksempel forsøk på kroppskade, selvmordsfare eller i forbindelse med sonding av livsnødvendige medisiner (for eksempel reernæringsprofylakse). Bruk av nødrett med begrunnelse må journalføres i pasientens journal. eHåndbok – Anorexia nervosa (ous-hf.no)
Tvunget psykisk helsevern (TPH): Unge over 16 år samtykker selv til helsehjelp. Hvis de nekter nødvendig ernæringsbehandling, må en vurdere å etablere TPH ved ungdomspsykiatrisk avdeling med hjemmel i Psykisk helsevernloven §3-3 (Psykisk helsevernloven, 2022). Lege ved barnemedisinsk avdeling kan begjære barnet innlagt for TPH i ungdomspsykiatrisk døgnenhet, der overlege vurderer om kriteriene for å fatte vedtak om TPH er oppfylt. Dersom pasienten er under TPH, men behandlingen må gjennomføres på barnemedisinsk avdeling, er det psykiatrisk avdeling som har ansvaret for det tvungne vernet og, om nødvendig, fatter vedtak om ernæring uten eget samtykke (§4-4a). Hvis barnet må holdes fysisk for å gjennomføre sondeernæring, må det fattes vedtak om bruk av tvangsmiddel (§4-8), for hver enkelt episode.
Tvungen somatisk behandling Helsepersonelloven § 4a: Unge over 16 år som ikke er under psykisk helsevern, men som vurderes å ikke være samtykkekompetent kan behandles med tvang i barnemedisinsk avdeling etter § 4a i Helsepersonelloven. Det skal journalføres et skriftlig vedtak og kopi av dette skal sendes til Statsforvalteren. Dette kan være både medisinsk behandling og undersøkelser. Det må dokumenteres i journal at frivillig behandling har vært forsøkt og tillitsskapende tiltak har vært iverksatt, eller at det er «åpenbart» formålsløst å forsøke dette.
Referanser
1) Halvorsen, I., Andersen, A., & Heyerdahl, S. (2004). Good outcome of adolescent onset anorexia nervosa after systematic treatment. Intermediate to long-term follow-up of a representative county-sample. Eur Child Adolesc Psychiatry, 13(5), 295-306. https://doi.org/10.1007/s00787-004-0408-9
2) Holm, J. S., Dahl, K.M., Skotte, L.H. (2020). Behandling av anoreksi på somatisk barne- og ungdomsavdeling. Kap 24, s. 251-255. I Rø, Ø., Hage, T.W., Torsteinsson, V.W. (Ed.), Spiseforstyrrelser. Forståelse og behandling. En håndbok. Fagbokforlaget.
3) Rueness, J. H., Hassfjord,J.J., Loizos, A., Halvorsen, I. (2022). Generell veileder i pediatri. Den norske legeforening. https://www.helsebiblioteket.no/innhold/retningslinjer/pediatri/generell-veileder-i-pediatri/12.psykosomatiske-plager-psykiske-vansker-og-atferdsproblemer/12.8-spiseforstyrrelser-hos-barn-og-unge. 4) Helsedirektoratet. (2020). Pakkeforløp. Spiseforstyrrelser hos barn og unge under 23 år. https://www.helsedirektoratet.no/nasjonale-forlop/spiseforstyrrelser-hos-barn-og-unge
5) Furre, A., Sandvik, L., Friis, S., Knutzen, M., & Hanssen-Bauer, K. (2016). A nationwide study of why and how acute adolescent psychiatric units use restraint. Psychiatry Res, 237, 60-66. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2016.01.067. 6) Blikshavn, T., Halvorsen, I., & Rø, Ø. (2020). Physical restraint during inpatient treatment of adolescent anorexia nervosa: frequency, clinical correlates, and associations with outcome at five-year follow-up. J Eat Disord, 8, 20. https://doi.org/10.1186/s40337-020-00297-1 Psykiskhelsevernloven (2022). Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern.. Lovdata. Helse- og omsorgsdirektoratet. https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-62
