All sykdom eksisterer i et samspill mellom biologiske, ­psykologiske og sosiale faktorer.

Av Ingrid B. Helland, overlege ved barnenevrologisk seksjon på ­OUS/Rikshospitalet og leder for nasjonal kompetansetjeneste for CFS/ME.

Det har vært mye diskusjon både blant fagfolk og i media om CFS/ME er en psykisk eller fysisk sykdom. Dette har dessverre medført splittelse og strid i fagmiljøene og mellom behandlere, pasientorganisasjoner og i helsevesenet generelt. I dag vet vi at all sykdom, alle symptomer eksisterer i et samspill mellom biologiske, psykologiske og sosiale faktorer, også CFS/ME. Derfor vil en biopsykososial sykdomsmodell være mer hensiktsmessig enn den tradisjonelle dualistiske sykdomsforståelsen (19).  En slik modell fremhever at sykdom og symptomer er resultat av et innfløkt, dynamisk og gjensidig samspill mellom ulike faktorer som kan virke predisponerende, utløsende og/eller opprettholdende, og at interaksjon mellom disse påvirker sykdomsforløp og prognose.  Siden pasientgruppen er heterogen, og årsakene til sykdomsutvikling varierer, vil også det kliniske bildet og prognosen varierer fra pasient til pasient.

Ved utredning av pasienter med mistenkt CFS/ME, bør en se på disponerende, utløsende og vedlikeholdende faktorer og kartlegge disse individuelt:

Predisponerende faktorer

I de yngste aldersgruppene er det like mange gutter som jenter som får CFS/ME. Blant tenåringer og voksne er CFS/ME derimot mer vanlig hos jenter/kvinner enn hos gutter/menn, med en ratio på 3-4/1 (20). Foreløpig vet vi lite om enkelte gener predisponerer for CFS/ME, men tvillingstudier har vist økt konkordans mellom monozygote i forhold til dizygote tvillinger (21). Det kan være sammenheng mellom alvorlige barndomstraumer og/eller en tidligere historie med posttraumatisk stresslidelse (PTSD) og utvikling av CFS/ME, men studiene er ikke entydige (22-25). Visse personlighetstrekk, blant annet perfeksjonisme, antas å øke sykdomsrisikoen (26, 27). Imidlertid knytter det seg flere metodeproblemer til disse studiene. Noen studier rapporterer om stressende livs­hendelser i månedene forut for sykdomsdebut (28). I en ny, norsk studie hvor en har fulgt en gruppe ungdommer med primær Epstein-Barr-virusinfeksjon fra diagnosetidspunkt og seks måneder frem i tid (foreløpig), fant en at fatigue ved oppfølgingstidspunktet var predikert av symptomer og funksjon ved sykdomsdebut, negative følelser, verbal hukommelse, plasma-CRP og plasma-Vitamin B12, men ikke av variabler som reflekterer grad av infeksjon eller immunrespons (29).

Utløsende faktorer

En rekke studier konkluderer med at infeksjonssykdommer kan utløse CFS/ME (7). Mange ulike virus-, bakterie- og parasittinfeksjoner er assosiert med sykdomsdebut. Spesielt kjent er mononukleose (kyssesyke/ Epstein-Barr-virus) (6, 7). Epidemien av CFS/ME etter at drikkevannet i Bergen ble forurenset med parasitten Giardia Lamblia, er et annet ofte referert eksempel (30). Det har vært stilt spørsmål om også vaksiner kan utløse CFS/ME, men så langt har en ikke funnet holdepunkt for dette på populasjonsbasis (31-33).  Store fysiske belastninger som ulykker eller omfattende kirurgi (34), og livsbelastninger som tap av nære familiemedlemmer og mobbing ser også ut til å kunne være utløsende faktorer (35).

Vedlikeholdende faktorer

Det er usikkert hva som opprettholder sykdomsbildet ved CFS/ME etter at den utløsende årsaken, som for eksempel infeksjoner, er behandlet. Kronisk sykdom påvirker psykisk helse. Angst og depresjon, og hvordan den enkelte takler å være syk over lengre tid vil påvirke sykdomsforløpet.

Diagnostisering av CFS/ME

Det finnes ingen etablerte biomarkører for CFS/ME. Diagnosen stilles ved å utelukke andre årsaker til symptomene og ved å gjenkjenne det spesifikke sykdomsbildet pasientene viser. Det er viktig å gjøre en god differensialdiagnostisk vurdering. En rekke tilstander det finnes god behandling for har et overlappende symptombilde.

Det er utarbeidet en rekke diagnosekriterier for sykdommen, over 20 forskjellige. Noen er vide med høy sensitivitet og lav spesifisitet. Andre er smale med lav sensitivitet og høy spesifisitet.  Kriteriene bygger i liten grad på forskning og er dårlig validert. I Helsedirektoratets veileder for CFS/ME anbefales det likevel at ett av to diagnosesystem brukes: Center for Disease Control (CDC)-kriteriene fra 1994 (også kalt Fukudakriteriene) (4) eller Canada-kriteriene fra 2003 (3) for voksne og CDC-kriteriene eller Jasons’ kriterier som bygger på Canada-kriteriene (36) for barn og ungdom.

Barn og unge hvor en mistenker CFS/ME skal henvises til lokal barneavdeling for utredning og diagnostisering.  I Nasjonal veileder er det utarbeidet et standardisert prøvebatteri som innbefatter blodprøver, billeddiagnostikk og urinprøve. For barn og unge anbefales også at det tas EEG.  Videre bør barn og unge henvises til barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker/psykisk helsetjeneste for barn og unge for en kartlegging av differensialdiagnostikk, komorbiditet og psykososial belastning. Det kan også være aktuelt å gjøre nevropsykologisk testing/vurdering av kognitive ferdigheter mtp å avdekke eventuelle skjulte lærevansker eller andre kognitive utfordringer. En tverrfaglig vurdering med lege, psykolog/barne- og ungdomspsykiater, ergoterapeut, fysioterapeut og spesialpedagog bør tilstrebes.  Kontaktsykepleier for CFS/ME på alle barneavdelinger er ønskelig, men langt fra en realitet i dag.

Behandling og videre oppfølging

Per i dag finnes det ingen dokumentert medikamentell behandling (37, 38). Derfor er det ekstra viktig å arbeide med de psykologiske og sosiale faktorene som vi vet er viktige.   

Det er avgjørende å finne et aktivitetsnivå som er så lavt at symptomene ikke forverres (utløser PEM). I denne forbindelse er det viktig å unngå «jo-jo-aktivitet». Vi anbefaler en aktivitetsplan som tar sikte på at barnet klarer å følge den også på dårlige dager.  Å få på plass en god døgn- og måltidsrytme er viktig da tilstrekkelig søvn og ernæring er grunnleggende faktorer for tilfriskning. Planen bør ellers inneholde skole, fysiske aktiviteter og sosiale aktiviteter, men må tilpasses barnets plager, funksjonsnivå, interesser og motivasjon. I denne forbindelse er hvile også et gjøremål eller en aktivitet. Planen bør ha et langsiktig perspektiv og bør evalueres jevnlig.

Dersom barnet eller ungdommen ikke klarer å gå på skolen, må tilbakeføring planlegges nøye. Langvarig skolefravær kan i seg selv bidra til opprettholdelse fordi terskelen for å komme tilbake på skolen ofte blir høy og noen ganger uoverstigelig. Skal man lykkes i å hjelpe barnet tilbake til skolehverdagen er et godt samarbeid mellom skole og helsevesenet avgjørende. En del ungdommer vil også ha utbytte av kognitiv støtte som kognitiv atferdsterapi (KAT) (39-41). For at KAT skal være til hjelp, forutsetter det at pasientene er motivert for behandlingen og at innholdet i behandlingen er tilpasset det enkelte barn.

Prognose

Ingen studier har hittil fulgt opp ungdommer over tid og sett hvor mange som blir friske.  Vår erfaring er imidlertid at de fleste blir betydelig bedre. Mange blir friske og kan leve helt vanlige liv igjen, men det kan ta lang tid.

Kanskje er det ikke bare en årsak til CFS/ME, men et konglomerat av ulike faktorer som påvirker og forsterker hverandre.

Kanskje er det ikke bare en årsak til CFS/ME, men et konglomerat av ulike faktorer som påvirker og forsterker hverandre.


CFS/ME

CFS/ME er en alvorlig tilstand som rammer både barn og voksne og som har store konsekvenser både for den syke og de nærmeste rundt. Norsk helsevesen strever med å møte pasienter med CFS/ME på en god måte. Dessverre opplever mange pasienter og deres pårørende at de ikke blir trodd eller tatt på alvor (1). Årsaken til tilstanden er fremdeles ukjent og vi har begrenset forståelse med hensyn til sykdomsmekanismer. Det er mangel  på kompetanse blant helsepersonell om hvordan forholde seg til og bistå pasientene. Dette er noe av bakgrunnen for at det i 2012 ble opprettet en Nasjonal kompetansetjeneste for CFS/ME.  Den omfatter både barn, unge og voksne og er lokalisert på Oslo universitetssykehus.  I 2014 utga Helsedirektoratet en Nasjonal veileder for CFS/ME www.helsedirektoratet.no/helse-og-omsorgstjenester/cfs-me/Sider/default.aspx Veilederen ble revidert i 2015.

Hva er CFS/ME?

CFS, Chronic fatigue syndrom.

ME, Myalgic encephalomyelitis/ myalgic encephalopathy .

I litteraturen brukes begrepene ME og CFS vanligvis synonymt eller i kombinasjon som ME/CFS eller CFS/ME. -Helsedirektoratet har i sin veileder valgt å bruke CFS/ME.

I 2015 utga Institute of Medicine (IOM) i USA en rapport hvor de foreslår å endre navnet til «Systemic Exertion -Intolerance Disease, SEID (2).

I Nasjonal veileder er det gitt følgende beskrivelse av sykdommen: ”CFS/ME er en tilstand uten sikker og entydig -etiologi. Pasientgruppen er heterogen, men pasientene har til felles at de har en langvarig, betydelig, og til tider -invalidiserende utmattelse og karakteristiske tilleggssymptomer. Utmattelsen forverres av mental, sosial eller fysisk anstrengelse og lindres ikke som normalt av hvile. Forverrelsen kan være forsinket med timer eller mer, og -restitusjonstiden er forlenget.”

Vanlige tilleggssymptomer er:

Ikke-forfriskende søvn

Smerter (muskelsmerter, smerter i mange ledd, hodepine m.m.)

Kognitive symptomer (som svekket hukommelse, redusert konsentrasjonsevne, distraherbarhet, -ordletingsproblemer…)

Autonome forstyrrelser (blodtrykksfall, hjertebank, svimmelhet, ortostatisk intoleranse)

Overfølsomhet for en eller flere typer sanseinntrykk (lyd, lys, smak, lukt, berøring)

Parestesier, nummenhet, nedsatt balanse, klossethet, opplevelse av muskelsvakhet

Irritabel tarm syndrom, kvalme, intoleranse for enkelte matvarer eller kjemikalier

Sykdomsfølelse, feberfølelse, problemer med temperaturregulering, tilbakevendende sår hals og ømme lymfeknuter

I rapporten fra IOM hevdes det at Post-exertional malaise, PEM;  dvs at alle symptomer (utmattelse, smerter, feberfølelse  etc) forverres etter enhver form for anstrengelse (fysisk, psykisk eller mental), er  typisk for CFS/ME (2).

Forekomst

Vi mangler gode tall fra Norge mtp forekomst.  Studier fra USA og England anslår 0,2–0,4 % ved bruk av henholdsvis Canada- og Fukudakriterien (3, 4). I en norsk studie fra 2015 basert på data fra Norsk pasientregister (NPR), fant -forfatterne en insidensrate per 100 000 personår på 39,4 (kvinner) og 12,9 (menn) (5). Data fra NPR viser også at det har vært en betydelig økning i antall personer med diagnosen fra 2008 til 2014.

Årsaker til CFS/ME

Mange pasienter relaterer sykdomsdebut til en infeksjon, og spesielt Epstein-Barr-virusinfeksjon synes å disponere for å utvikle CFS/ME (6, 7). Forskere har beskrevet underliggende objektive funn (f.eks. knyttet til immunsystemet, hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen, energimetabolismen og det autonome nervesystemet) uten at vi ennå har tilstrekkelig innsikt i de sykdomsfremkallende mekanismene (8-13). Enkeltstudier er blitt tatt til inntekt for at CFS/ME skyldes nevroinflammasjon (14, 15). Samtidig vet vi at psykisk helse og belastninger påvirker både immunsystemet og den nevroendokrine aksen (16, 17). Det er nylig publisert en artikkel hvor en har forsøkt å sammenfatte patofysiologien (18).


Referanser:

  1. Lippestad JW KN, Bjerkan AM. SINTEF A17571 Status for helse- og omsorgstilbudet til pasienter med CFS/ME i Norge. SINTEF Teknologi og samfunn, Helsetjenesteforskning. Oslo: SINTEF; 2011. Contract No.: 60H18030.
  2. IOM (Institute of Medicine). Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an illness. Washington DC; 2015.
  3. Carruthers BM JA, De Meirleir KL, et al. Mayalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome; clinical working case definition, Diagnostic and treatment protocls. J Chronic Fatigue Syndrome. 2003;11:7-115.
  4. Fukuda K, Straus SE, Hickie I, Sharpe MC, Dobbins JG, Komaroff A. The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. International Chronic Fatigue Syndrome Study Group. Annals of internal medicine. 1994;121(12):953-9.
  5. Bakken IJ, Tveito K, Gunnes N, Ghaderi S, Stoltenberg C, Trogstad L, et al. Two age peaks in the incidence of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: a population-based registry study from Norway 2008-2012. BMC medicine. 2014;12:167.
  6. Katz BZ, Shiraishi Y, Mears CJ, Binns HJ, Taylor R. Chronic fatigue syndrome after infectious mononucleosis in adolescents. Pediatrics. 2009;124(1):189-93.
  7. Hickie I, Davenport T, Wakefield D, Vollmer-Conna U, Cameron B, Vernon SD, et al. Post-infective and chronic fatigue syndromes precipitated by viral and non-viral pathogens: prospective cohort study. BMJ (Clinical research ed). 2006;333(7568):575.
  8. Mensah FKF, Bansal AS, Ford B, Cambridge G. Chronic fatigue syndrome and the immune system: Where are we now? Neurophysiologie clinique = Clinical neurophysiology. 2017;47(2):131-8.
  9. Fluge O, Mella O, Bruland O, Risa K, Dyrstad SE, Alme K, et al. Metabolic profiling indicates impaired pyruvate dehydrogenase function in myalgic encephalopathy/chronic fatigue syndrome. JCI insight. 2016;1(21):e89376.
  10. Papadopoulos AS, Cleare AJ. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis dysfunction in chronic fatigue syndrome. Nature reviews Endocrinology. 2011;8(1):22-32.
  11. Wyller VB, Due R, Saul JP, Amlie JP, Thaulow E. Usefulness of an abnormal cardiovascular response during low-grade head-up tilt-test for discriminating adolescents with chronic fatigue from healthy controls. The American journal of cardiology. 2007;99(7):997-1001.
  12. Wyller VB, Barbieri R, Thaulow E, Saul JP. Enhanced vagal withdrawal during mild orthostatic stress in adolescents with chronic fatigue. Annals of noninvasive electrocardiology : the official journal of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, Inc. 2008;13(1):67-73.
  13. Stewart JM, Gewitz MH, Weldon A, Arlievsky N, Li K, Munoz J. Orthostatic intolerance in adolescent chronic fatigue syndrome. Pediatrics. 1999;103(1):116-21.
  14. Nakatomi Y, Mizuno K, Ishii A, Wada Y, Tanaka M, Tazawa S, et al. Neuroinflammation in Patients with Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis: An (1)(1)C-(R)-PK11195 PET Study. Journal of nuclear medicine : official publication, Society of Nuclear Medicine. 2014;55(6):945-50.
  15. Glassford JA. The Neuroinflammatory Etiopathology of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS). Frontiers in physiology. 2017;8:88.
  16. Segerstrom SC, Miller GE. Psychological stress and the human immune system: a meta-analytic study of 30 years of inquiry. Psychological bulletin. 2004;130(4):601-30.
  17. McEwen BS, Gray JD, Nasca C. 60 YEARS OF NEUROENDOCRINOLOGY: Redefining neuroendocrinology: stress, sex and cognitive and emotional regulation. The Journal of endocrinology. 2015;226(2):T67-83.
  18. Morris G, Maes M, Berk M, Puri BK. Myalgic encephalomyelitis or chronic fatigue syndrome: how could the illness develop? Metabolic brain disease. 2019;34(2):385-415.
  19. Wade DT, Halligan PW. The biopsychosocial model of illness: a model whose time has come. Clinical rehabilitation. 2017;31(8):995-1004.
  20. Collin SM, Nuevo R, van de Putte EM, Nijhof SL, Crawley E. Chronic fatigue syndrome (CFS) or myalgic encephalomyelitis (ME) is different in children compared to in adults: a study of UK and Dutch clinical cohorts. BMJ open. 2015;5(10):e008830.
  21. Buchwald D, Herrell R, Ashton S, Belcourt M, Schmaling K, Sullivan P, et al. A twin study of chronic fatigue. Psychosomatic medicine. 2001;63(6):936-43.
  22. Taylor RR, Jason LA. Sexual abuse, physical abuse, chronic fatigue, and chronic fatigue syndrome: a community-based study. The Journal of nervous and mental disease. 2001;189(10):709-15.
  23. Heim C, Wagner D, Maloney E, Papanicolaou DA, Solomon L, Jones JF, et al. Early adverse experience and risk for chronic fatigue syndrome: results from a population-based study. Archives of general psychiatry. 2006;63(11):1258-66.
  24. Dansie EJ, Heppner P, Furberg H, Goldberg J, Buchwald D, Afari N. The comorbidity of self-reported chronic fatigue syndrome, post-traumatic stress disorder, and traumatic symptoms. Psychosomatics. 2012;53(3):250-7.
  25. Heim C, Nater UM, Maloney E, Boneva R, Jones JF, Reeves WC. Childhood trauma and risk for chronic fatigue syndrome: association with neuroendocrine dysfunction. Archives of general psychiatry. 2009;66(1):72-80.
  26. Poeschla B, Strachan E, Dansie E, Buchwald DS, Afari N. Chronic fatigue and personality: a twin study of causal pathways and shared liabilities. Annals of behavioral medicine : a publication of the Society of Behavioral Medicine. 2013;45(3):289-98.
  27. Fukuda S, Kuratsune H, Tajima S, Takashima S, Yamagutchi K, Nishizawa Y, et al. Premorbid personality in chronic fatigue syndrome as determined by the Temperament and Character Inventory. Comprehensive psychiatry. 2010;51(1):78-85.
  28. Hatcher S, House A. Life events, difficulties and dilemmas in the onset of chronic fatigue syndrome: a case-control study. Psychological medicine. 2003;33(7):1185-92.
  29. Pedersen M, Asprusten TT, Godang K, Leegaard TM, Osnes LT, Skovlund E, et al. Predictors of chronic fatigue in adolescents six months after acute Epstein-Barr virus infection: A prospective cohort study. Brain, behavior, and immunity. 2018.
  30. Morch K, Hanevik K, Rivenes AC, Bodtker JE, Naess H, Stubhaug B, et al. Chronic fatigue syndrome 5 years after giardiasis: differential diagnoses, characteristics and natural course. BMC gastroenterology. 2013;13:28.
  31. Feiring B, Laake I, Bakken IJ, Greve-Isdahl M, Wyller VB, Haberg SE, et al. HPV vaccination and risk of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: A nationwide register-based study from Norway. Vaccine. 2017;35(33):4203-12.
  32. Magnus P, Brubakk O, Nyland H, Wold BH, Gjessing HK, Brandt I, et al. Vaccination as teenagers against meningococcal disease and the risk of the chronic fatigue syndrome. Vaccine. 2009;27(1):23-7.
  33. Magnus P, Gunnes N, Tveito K, Bakken IJ, Ghaderi S, Stoltenberg C, et al. Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis (CFS/ME) is associated with pandemic influenza infection, but not with an adjuvanted pandemic influenza vaccine. Vaccine. 2015;33(46):6173-7.
  34. Salit IE. Precipitating factors for the chronic fatigue syndrome. Journal of psychiatric research. 1997;31(1):59-65.
  35. Gimeno Pi I, Guitard Sein-Echaluce ML, Rossello Aubach L, Torres Puig-Gros J, Fernandez Sola J. Stressful Events in the Onset of Chronic Fatigue Syndrome. Revista espanola de salud publica. 2016;90:e1-7.
  36. Jason LA JK, Miike T, Bel DS, Lapp C, Torrs-Hardin S, Rowe K,  Gurwitt A,  De Meirleir L, van Hoof E, . A Pediatric Case Definition for myalgic Encephalomyelitits and Chronic Fatigue Syndrome. J Chronic Fatigue Syndrome. 2006;13(2):1-44.
  37. Castro-Marrero J, Saez-Francas N, Santillo D, Alegre J. Treatment and management of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: all roads lead to Rome. British journal of pharmacology. 2017;174(5):345-69.
  38. Richman S, Morris MC, Broderick G, Craddock TJA, Klimas NG, Fletcher MA. Pharmaceutical Interventions in Chronic Fatigue Syndrome: A Literature-based Commentary. Clinical therapeutics. 2019.
  39. Knight SJ, Scheinberg A, Harvey AR. Interventions in pediatric chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: a systematic review. The Journal of adolescent health : official publication of the Society for Adolescent Medicine. 2013;53(2):154-65.
  40. Nijhof SL, Bleijenberg G, Uiterwaal CS, Kimpen JL, van de Putte EM. Effectiveness of internet-based cognitive behavioural treatment for adolescents with chronic fatigue syndrome (FITNET): a randomised controlled trial. Lancet (London, England). 2012;379(9824):1412-8.
  41. Nijhof SL, Priesterbach LP, Uiterwaal CS, Bleijenberg G, Kimpen JL, van de Putte EM. Internet-based therapy for adolescents with chronic fatigue syndrome: long-term follow-up. Pediatrics. 2013;131(6):e1788-95.