Gjennom barnevaksinasjonsprogrammet er difteri, polio, meslinger og rubella i praksis utryddet i Norge. Innføringen av vaksiner har hatt stor betydning for folkehelsen og sykdomspanoramaet blant norske barn. Det skjedde ikke over natten.

Av Hanne Nøkleby, Folkehelseinstituttet

For 100 år siden var infeksjonssykdommer fortsatt en meget viktig årsak til sykdom og død, særlig i barnealder. Men vi var kommet et stykke: Bakteriene var oppdaget. Allerede i 1796 hadde Edward Jenner sett at smitte med kukopper kunne beskytte mot den mer alvorlige humane koppesyken. Louis Pasteur hadde oppdaget sammenhengen mellom infeksjoner og mikrober. Man så at gjennomgått sykdom i mange tilfeller syntes å beskytte mot ny infeksjon. Kunne døde bakterier gjøre samme nytten? En rekke forskjellige bakterier ble dyrket, drept og injisert som vaksiner. De fleste vaksinene ga liten effekt og betydelige lokale bivirkninger. Men BCG- og difterivaksine er begge nær 100 år gamle. Vaksiner ble gradvis innført i offentlige vaksinasjonsprogrammer etterhvert som man så at det var trygt og gav beskyttelse mot sykdom.

Vaksinasjon ved Oslo kommunes helsestasjon i Arendalsgata, november 1945

Tuberkulose

BCG-vaksinen ble gitt til alle ved utgangen av folkeskolen (13 – 14 år) fra 1948. Bakteppet var alvorlig: På begynnelsen av 1900-tallet var det tuberkulose som tok flest liv her i landet. Av en befolkning på cirka 2 millioner, døde rundt 7 000 årlig av sykdommen. Smitterisikoen var størst når ungdom forlot grunnskolen og kom ut i arbeidslivet. På 1920- og 30-tallet var omtrent halvparten av sykepleierelevene på Ullevål sykehus tuberkulin-negative da de begynte å studere. Etter tre år, var alle positive. Av 284 tuberkulin-negative studenter ble 97 syke av tuberkulose i løpet av studiet, og 10 døde. Legene Johannes Heimbeck og Olaf Scheel startet et pionerprogram med BCG-vaksinering av sykepleierelever og medisinstudenter på slutten av 1920-tallet. De fant at vaksinen ga 80% beskyttelse mot sykdom, høyere enn i svært mange andre undersøkelser (1).

Generelt smittevern (smitteoppsporing og tiltak for å redusere smitteoverføring) samt bedre ernærings-, bo- og sanitærforhold var det viktigste for å få kontroll, men innføring av BCG-vaksinen var et viktig bidrag.

Difteri, tetanus og stivkrampe

Under det store difteriutbruddet i Oslo i 1941 fikk alle småbarn på barnehjem og i «barnekrybber» og alle skolebarn vaksine. Det førte til en overraskende og gledelig lav sykdomsforekomst i disse aldersgruppene sammenlignet med tidligere difteriepidemier (2). I 1952 ble kombinasjonsvaksinen mot difteri, tetanus og kikhoste (DTP) begynnelsen til det norske barnevaksinasjonsprogrammet. Vaksinen førte raskt til at difteri forsvant og kikhoste ble sjelden, særlig hos de minste.

Men kikhostevaksinen, som var laget av hele, drepte kikhoste­bakterier, kom i miskreditt på 1970-tallet. Den ble først mistenkt for å kunne gi alvorlige hjerneskader, deretter for å være årsak til plutselig uventet spedbarnsdød/SIDS. I England førte frykt for bivirkninger til fall i vaksinasjonsdekningen fulgt av store kikhosteepidemier med mange dødsfall. I ­Sverige valgte man å ta vaksine mot kikhoste ut av programmet i 1979 av samme grunn. Store epidemiologisk under­søkelser viste imidlertid at det neppe var noen sammenheng mellom vaksinen og hjerneskade (3), og at vaksinerte barn om noe hadde lavere risiko for SIDS enn uvaksinerte. Helcelle kikhostevaksine ga plager – feber, smerter og skriking – og hadde fått dårlig rykte. Acellulære kikhostevaksiner med rensede komponenter fra bakteriene ble utviklet. Sverige var sentral i de kliniske utprøvingene av vaksinen: Et europeisk land med god oversikt over befolkning og epidemiologi, som ikke hadde vaksinert mot kikhoste på 12 – 13 år da utprøvingene begynte! (4) De acellulære vaksinene gir god beskyttelse til den mest sårbare gruppen – barn under to år. Men den epidemiologiske utviklingen har vist at beskyttelsen mot lett kikhoste er dårligere og varigheten kortere enn av helcellevaksinen. Derfor er kikhoste stadig en utfordring.

Poliomyelitt 

På begynnelsen av 1950-tallet var det et stort utbrudd av poliomyelitt i Norge, og barnestuene på sykehusene var overfylte av barn med lammelser. Dette var en sykdom foreldre virkelig fryktet! Det var derfor en stor glede da Norge fikk tilgang til inaktivert poliovaksine (IPV) i 1956. I løpet av skoleåret 1956/57 fikk alle som gikk på folkeskolen tilbud om vaksine. Det jeg husker best, er hvor vondt de to første dosene gjorde! Vi grudde oss til den tredje – som vi knapt kjente i det hele tatt. I studietiden fikk jeg forklaringen: De første dosene ble gitt intrakutant, fordi man da klarer seg med en femtedels vaksinemengde.

Fra 1957 fikk spedbarn og flere andre grupper tilbud om vaksine, og polio ble i løpet av få år historie (figur 1).  WHO har de siste årene har brukt store ressurser på å utrydde polio, og i den forbindelse gjort kliniske utprøvinger med små doser IPV intrakutant for å dokumentere at det gir god nok effekt. Det sier kanskje mest om hvordan kravene til dokumentasjon er endret på 60 år.

Figur 1. Registrerte tilfeller av poliomyelitt i Norge. Kilde: Smittevernveiledningen, FHI

Røde hunder

Røde hunder ble lenge oppfattet som en ubetydelig infeksjon. Litt feber og utslett, men ikke noe å bry seg om. Under en stor epidemi i Australia i 1941 reagerte imidlertid barne-øyelegen Norman Gregg (5) på at overraskende mange spedbarn hadde medfødt grå stær. Han fanget opp at mødrene på vente­rommet snakket om at de hadde hatt røde hunder i svangerskapet, og skrev en artikkel om mulig sammenheng. Artikkelen førte til at kvinner som hadde født barn med andre fosterskader også tok kontakt. Nå vet vi at rubella i første trimester fører til fosterdød eller skader hos 80 – 90 % av barna, med hjerneskade, hjertefeil, døvhet og blindhet som de vanligste. Det var den hyppigste og alvorligste av ­sykdommene vi leter etter med TORCH-undersøkelsene.

Da sammenhengen mellom røde hunder og fosterskader ble kjent, ble kvinner opptatt av å gjennomgå røde hunder før første graviditet. Rundt 1970 fikk blant annet kvinnelige medisinerstudenter tilbud om testing for røde hunder. De seronegative på mitt kull oppsøkte barnehager der det gikk røde hunder i håp om å bli smittet. Rubellavaksine ble et tilbud til jenter i ungdomsskolen i 1978, og har inngått i barnevaksinasjonsprogrammet som MMR til begge kjønn siden 1983. Hensikten er å hindre sirkulasjon av rubellavirus, fordi det gir mest effektiv beskyttelse av gravide og dermed hindrer fosterskader.

Virker vaksinene?

Gjennom barnevaksinasjonsprogrammet er difteri, polio, meslinger og rubella i praksis utryddet i Norge. Kikhoste er sjelden hos barn under to år, den mest sårbare gruppen. ­Alvorlige infeksjoner med Hib eller pneumokokker fore­kommer praktisk talt ikke i barnealder. Pneumokokk­infeksjoner er også blitt betydelig sjeldnere hos eldre – det har vist seg at deres viktigste smittekilde var barnebarna (figur 2). Forekomst av rotavirusinfeksjoner hos småbarn og HPV-­infeksjoner hos tenåringsjenter har også gått betydelig ned (6).

Alle effektive legemidler har bivirkninger, også vaksiner. Årlig meldes cirka 5-600 bivirkninger, godt under 1 per 1000 doser. De fleste er bagatellmessige – smerter og hevelse på injeksjonsstedet, litt feber. Mindre enn 1 per 10 000 bivirkninger vurderes som alvorlige, og da oftest fordi barnet blir lagt inn på sykehus etter vaksinering. Svært mange av disse innleggelsene skyldes sykdommer som ikke har med vaksinen å gjøre, eller observasjon for feber, og de fleste kommer raskt ut igjen.

Figur 2. Invasiv pneumokokkinfeksjon i Norge. Kilde: MSIS, FHI

Er vaksinemotstand et problem i Norge?

WHO har nylig erklært at vaksineskepsis er en av de 10 største globale helsetruslene. I mange europeiske land har skepsis til vaksiner økt betydelig de siste 10 – 20 årene. Forklaringene varierer, men den viktigste årsaken er sannsynligvis at infeksjoner som tidligere ga mye sykdom (difteri, kikhoste, poliomyelitt, meslinger, røde hunder) praktisk talt er vaksinert bort. Folk vet ikke lenger hva vi unngår takket være vaksinene.

Med skepsis følger fallende vaksinasjonsdekning. Da kommer sykdommene igjen. Som man kunne vente, kommer den mest smittsomme sykdommen, meslinger, først. Med store utbrudd i Europa vil det også komme smitteførende personer til Norge. I dag fører det til store overskrifter – og ingen eller et par sekundærtilfeller. Og det fortjener store overskrifter, for det er en fantastisk seier: Takket være høy vaksinasjonsdekning klarer vi å stoppe verdens mest smittsomme sykdom i døra!

Vaksineskepsis er ikke noe stort problem i Norge. Over 98 % av alle barn får minst en av vaksinene, og 96 % av barna er fullvaksinert ved 2 års alder. Vaksinemotstanderne er få, men så mye som 20 % har en eller flere ganger lurt på om de skal la sine barn få vaksiner. De vanligste begrunnelsene er

  • Redsel for bivirkninger
  • Skepsis til «kunstige stoffer» som vaksiner
  • Tror at alt naturlig (som infeksjoner), er sunt
  • Tror ikke at infeksjoner er farlige
  • Mer redd for å «gjøre noe» som kan være skadelig enn for å la være å gjøre noe, og ser ikke det å velge bort vaksiner som et aktivt valg

Vaksine mot vaksinemotstand?

Hvis vaksinasjonsprogrammet skal fortsette å virke, er det viktig å møte vaksine-skeptiske foreldre på en god måte: Ta deres bekymringer på alvor og møt dem i at vi alle ønsker det beste for barnet. Svar på spørsmål og forklar om bivirkninger, men informer også om sykdommene – risikoen ved å la være å vaksinere. Kanskje viktigst av alt: Gi dem tid – og mulighet til å komme tilbake og spørre mer før de bestemmer seg. Bare slik kan vi opprettholde den gode vaksinedekningen vi har i Norge i dag.