Uønskede hendelser og feilbehandling forekommer i barneavdelinger. Enkelte kan være alvorlige med store konsekvenser. Feil skjer i cirka 2% av pasientliggedøgn i barneavdelinger, og 50% av disse kunne vært forhindret. Dette er dessverre en del av vår hverdag som vi må erkjenne. Men lærer vi av feilene vi gjør? Unngår vi å gjøre de samme feilene om igjen?

Tekst: Kåre Danielsen avdelingssjef, Unni Tveit Hinna kvalitetskoordinator, Sørlandet sykehus Kristiansand

I Barne- og ungdomsavdelingen (BUA) ved Sørlandet sykehus Kristiansand har vi arbeidet systematisk gjennom mange år for å forbedre meldekulturen hos våre medarbeidere. Vi har gått fra en kultur hvor man opplevde redsel og frykt, til en åpenhetskultur hvor melding av avvik for å lære og bli bedre, er blitt en naturlig del av vår hverdag. Dette avspeiles i årets medarbeiderundersøkelse i HSØ, «ForBedring», hvor ansatte i BUA skårer avdelingens pasientsikkerhetsarbeid svært høyt. Høy skår indikerer en god varslingskultur, og åpenhet og læring av uønskede hendelser. På spørsmålene «Jeg melder fra om avvik og hendelser som kan føre til skade eller feil» og «Det er trygt å si fra om kritikkverdige forhold her» skårer medarbeiderne høyere enn i resten av foretaket.

Forskriften

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6g omhandler plikten til at virksomheten må ha oversikt over avvik, herunder uønskede hendelser, evalueringer, klager, brukererfaringer, statistikk, informasjon og annet som sier noe om virksomheten overholder helse- og omsorgslovgivningen, inkludert om tjenestene er faglig forsvarlige og om virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.

Vi er pålagt i forskriften å forankre kvalitetsarbeid i ledelsen. Uten en god forankring i ledelsen, er sannsynligheten for å lykkes liten. Vi har bestemt at kvalitetstema skal være på agenda på alle ledermøter. Ledelsen skal regelmessig etterspørre resultat og ha en aktiv holdning til behandling av avviksmeldinger og tilbakemeldinger til medarbeidere. Kvalitetsarbeid skal være en del av vår daglige drift.

Det må avsettes ressurser til kvalitetsarbeid i avdelingen. Vi opplevde et betydelig løft da vi ansatte egen kvalitetskoordinator i full stilling i BUA. Vi fikk inn en ressurs som kunne motivere, sette i gang, systematisere, oppsummere og tydeliggjøre enhetenes arbeid med kvalitet. Erfaringene er svært positive.

Meldekultur

Det er ikke et enkelt svar på hvordan oppnå åpenhetskultur. Tidligere kom det få avviksmeldinger fra legegruppen. Det var liten grunn til å tro at det ikke forekom avvik hvor man kunne forbedre og lære hvis sakene ble tatt opp. Dette måtte vi gjøre noe med.

For å melde avvik må man være trygg på arbeidsplassen. Det må gjentas ofte at meldesystemet er til for læring og forbedring, og ikke for å «ta noen». Dette må etterleves av ledere som i praksis må vise en støttende holdning når feil har skjedd. Det følger både skyldfølelse og skam ved å gjøre feil.

Internundervisning, opplæring i meldesystemet og å snakke meldekultur opp ble satt i gang. Legene blir oppfordret av kolleger i daglig klinikk og på morgenmøtene etter vakt, til å melde avvik. Det må ikke nødvendigvis ha skjedd en feilbehandling, men der hvor vi tenker at det kan være forbedringspunkter som vi bør se nærmere på, oppfordres man til å skrive en avviksmelding. Da vil saken ble fulgt opp til en systematisk drøfting og gjennomgang.

Vi har i tillegg valgt ut en del områder hvor vi ønsker å ha systematisk oversikt over hendelser, og hvor man alltid skal skrive avviksmelding. Eksempler er nyfødte barn med hypoglykemi hvor det er behov for intravenøs glukose-behandling, og pasienter som går til behandling i ABUP og kommer inn med intox eller selvskading. Fødeavdelingen skriver avviksmelding på alle asfyksier med Apgar under 6 ved 5 minutter. Disse pasientforløpene blir systematisk gjennomgått.

Behandling av uønskede hendelser

I behandlingen av avvik er det viktig å iverksette tiltak for å forebygge at lignende hendelser skjer igjen. Relevante spørsmål som er viktige å stille i behandlingen av den uønskede hendelsen er:

  • Hva var årsaken(e) til hendelsen?
  • Ble rutiner og prosedyrer fulgt?
  • Ble det avdekket svakheter i eksisterende rutiner og prosedyrer?
  • Hva kan vi gjøre for å hindre gjentagelse av hendelsen?
  • Hvordan innarbeide endringen i hele avdelingen?
  • Hva lærte vi av hendelsen?

De siste årene har vi tatt i bruk hendelsesanalyse som verktøy. Dette gjennomføres ved alvorlige hendelser eller en hendelse der flere enheter har vært involvert. Det kan være uventet dødsfall, alvorlige komplikasjoner eller hendelser med alvorlig konsekvens for pasienten. Kvalitetskoordinator forbereder tidslinjen i pasientforløpet. I løpet av to timer går vi gjennom forløpet sammen med de som var involvert og identifiserer suboptimale faktorer og forslag til forbedring. På slutten oppsummeres forbedringspunkter og hvordan forbedringen skal implementeres i avdelingen. Vi har god erfaring med denne metoden.

Tilbakemelding til melder er en viktig del av kvalitetsarbeidet rundt avviksmeldinger. En gang per måned har vi gjennom-gang av avviksmeldinger med spesielt fokus på læring og forbedring. På den måten blir alle med på forbedringer, selv om bare få har vært involvert i hendelsen.

Lærer vi av dette og blir vi bedre? Ja, det tror vi. Vi har gått fra en kultur med frykt for å melde avvik, til en åpenhetskultur hvor det å si ifra om avvik er blitt ufarlig. Morgenmøtet til legene brukes aktivt i forhold til kvalitetsforbedring. Implementering av forbedringstiltak er utfordrende. Vi kan alltid bli bedre. Kvalitetsarbeid er en kontinuerlig prosess.

Referanser:

Stockwell DC, Adverse Events in Hospitalized Pediatric Patients. Pediatrics. 2018;142(2)
Når noe går galt. Fortellinger om skam, skyld og ansvar i helsetjenesten. T. Mesel. CappelenDam 2014
Uheldige hendelser i helsevesenet. Peter J Hjort. Gyldendal, 2007
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten – Lovdata
https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/ledelse-og-kvalitetsforbedring-i-helse-og-omsorgstjenesten