Barnedødeligheten i Norge har gått markant ned på bare en generasjon eller to. Tilstander som før var nærmest hverdag for pediatere ser vi nesten ikke lenger. Hva har egentlig skjedd med de dødelige barnesykdommene?

Tekst: Sveinung Larsen, overlege St.Olavs Hospital og Marianne Strøm, spesialist i barnesykdommer og overlege ved Dødsårsaksregisteret Folkehelseinstituttet

Som alle andre legegrupper har også vi barneleger våre forsiktige åpenbaringer, øyeblikk tidlig i yrket hvor en dør åpner seg og vi med ett forstår litt mer av faget vi har valgt. Mitt første var med Jørgen Hurum, i kantina på Lillehammer sykehus. Over en kopp kaffe fortalte han om hvor mye faget hadde endret seg fra åttitallet. Pediatrien var et langt mer akutt fag før, mente han; det var langt flere infeksjoner, dårlig regulerte astmatikere og flere barn som ble skadet i ulykker.

En annen kollega, Espen Lien, sitter to meter fra min tildelte pult her på St.Olav. På sin første vakt fikk han inn både et barn med meningitt og en krybbedød. Naturlig nok lurte Espen på om dette var et fag å fortsette i.

Jeg har sett en bakteriell meningitt på over ti år. Jeg har aldri sett krybbedød. Noe har åpenbart endret seg. Alt var kanskje ikke bedre før, i hvert fall ikke for barna?

For en tid tilbake ble jeg utfordret over en middag av en bekjent som er ortoped. «Hva dør barn egentlig av i våre dager?» spurte hun. Jeg hadde ikke et klart svar. «Hvordan har den historiske endringen vært?» Jeg hadde ikke svar på det heller.

Temaet barnedødelighet er jo ganske mørkt, og noe vi ikke så gjerne snakker om. Men etter at ubehaget var oversteget var veien kort til Folkehelseinstituttet og Dødsårsaksregisterets statistikkbank (http://statistikkbank.fhi.no/dar/). Den inneholder det meste man trenger vite om dødsårsaker i Norge siden 1950-tallet.

Figur 1: Barnedødsfall, alle årsaker

Figur 2: Dødsfall <1 år, alle årsaker

Figur 3: Drukningsulykker

Figur 4: Transportulykker

Figur 5: Infeksjoner

Figur 6: Meningitter uten meningokokksykdom

Dødsårsakregisteret koder etter ICD-systemet (Internasjonal Classification of Diseases). I statistikkbanken er diagnosene samlet i grupper med utgangspunkt i Eurostats kortliste for dødsårsakeri. Av personvernhensyn er det ikke alltid mulig å finne detaljert informasjon om mindre vanlige tilstander, og ved små tall oppgis ikke antall dødsfall. Det er mye informasjon å finne ved et relativt enkelt søk i statistikkbanken, men ønsker du mer informasjon kan man gå inn på www.helsedata.no. Her kan man søke etter statistikk over alt som er registrert i Dødsårsaksregisteret.

Vi hører fra tid til annet at alt var bedre før i tiden, men som sagt; kanskje ikke? Ser vi på oversikten over antall dødsfall blant barn siden 1951, justert for folketall (SSB per 1. januar) (Figur 1), er kurven entydig fallende for alle aldersgrupper, aller mest for de yngste (Figur 2).

Figur 7: Meningokokksykdom

Figur 8: MSIS Systemiske infeksjoner 0-9 år

Figur 9: Visse tilstander som oppstår neonatalperioden

Figur 10: Lungebetennelse <1 år

Figur 11: Plutselig uventet spedbarnsdød

Figur 12: Leukemi 0-19 år

Figur 13: Ondartede svulster uten leukemi

Curling versus 50-tallet

Moderne foreldre får fra tid til annen den litt skjemmende karakteristikken «Curlingforeldre». Ser vi på tabellen over barn som har omkommet i drukningsulykker er det kanskje også fordeler med at moderne foreldre er tettere på barna sine? (Figur 3)

Kanskje er curlingforeldrene flinkere til å sikre barna sine i bilen også? Da familien min dro på sommerferie til hytta på Sørlandet på åttitallet fikk vi barna sove med dyne i bilen, noen ganger uten sikkerhetsbelte. De minste kunne ofte ligge usikret i barnevognen i baksetet. I 2019 døde ingen barn i alderen 1-14 år i trafikkulykker, det har aldri før skjedd i moderne tid. I 2020 var tallet 3 (Figur 4).

Fra Sagene helsestasjon, 1949. Helsestasjonen ble ledet av Kirsten Utheim Toverud fra 1939-47. Leif Salomonsen til venstre i bildet, Toveruds konkurrent til professorat ved UiO. Mer om dette i Paidos 2-19! Arbeiderbevegelsen arkiv og bibliotek.

Hvor ble infeksjonene av?

Eldre barnelegekollegaer hadde tidvis hendene fulle med å behandle barn med antibiotikakrevende bakterielle infeksjoner da de var unge i faget. Generasjonene før hadde enda flere. Slik er det ikke lenger, selv om barn med bakterielle infeksjoner fortsatt er å finne både i akuttmottaket og på avdelingene. Også her er endringen størst blant de minste, noe som minner oss om hvor utsatt denne gruppen er. Samlet sett dør færre barn av infeksjoner i dag sammenlignet med etterkrigstiden (Figur 5).

Meningitter er blant barnemedisinens mest akutte problemstillinger. Jeg har som sagt bare sett én bakteriell meningitt og det er kanskje ikke så rart? Både for virale og bakterielle (ekskludert meningokokkmeningitt), synes nedgangen å være klar (Figur 6).

Den mest fryktede bakterien av dem alle var og er nok fremdeles meningokokken, som er kjent for å komme i epidemier. På åttitallet og et stykke ut på nittitallet var alvorlig meningokokksykdom langt vanligere enn i dag, selv om sporadiske tilfeller fremdeles dukker opp (Figur 7).

Hvis vi skuler til Meldesystemet for smittsomme sykdommer (MSIS), ser vi at systemiske infeksjoner med Meningokokker, Pneumokokker og Haemophilus influenza, har gått kraftig ned siden Folkehelseinstituttet startet registrering i 1977 (Figur 8). Legg merke til nedgangen etter at Haemophilus influanza (1992) og Pneumokokker (2006) ble inkludert i barnevaksinasjonsprogrammet.

Lungebetennelse kan være alvorlig, særlig for de minste barna. Vi vet alle at diagnosen kan være vanskelig å stille. Det var nok ikke alltid like lett å se forskjell på bakteriell og viral pneumoni før i tiden, for oss er det nok lettere. Denne grafen viser dødsfall av lungebetennelser hos barn under ett år samlet, både bakterielle og virale (Figur 9).

Nyfødtmedisin – en ny verden

Min mor ble født på femtitallet, rundt det tidspunkt da Folkehelseinstituttet begynte å føre statistikk over dødsårsaker. Hvis vi søker på «Visse tilstander som oppstår i perinatalperioden» får vi opp hele kapittel XVI i ICD-10 med alt som hører med av asfyksier, infeksjoner, blødningstilstander, respiratoriske tilstander, fødselsskader, og metabolske eller endokrine forstyrrelser.

Vi skal være forsiktige med å generalisere, for nyfødtmedisinen har endret seg svært mye siden 1951. Da president Kennedy fikk en prematurt født sønn i uke 35 i 1963 var det mange av disse barna som døde. Patrick Bouvier Kennedy døde etter to dager av respiratory distress syndrome (RDS), og legene kunne gjøre lite annet enn å justere elektrolyttene hans. I dag tar vi imot barn helt ned i 23. svangerskapsuke. Likevel er det færre barn som dør under perinatalperioden enn tidligere (Figur 10).

Plutselig uventet spedbarnsdød, som min kollega Espen hadde sitt første tilfelle av på sin første vakt, var en stor frykt blant nybakte foreldre før i tiden. Det er det fortsatt, men det skjer heldigvis mye sjeldnere nå enn før (Figur 11). I november 1989 gikk Professor Trond Markestad ut med anbefalingen om at spedbarn skulle ligge på ryggen.

På Haukeland var de vant med å få inn krybbedødsfall nesten ukentlig i vintermånedene. Plutselig kom det ingen i løpet av et par måneder. Alle foreldre i dag vet at de skal legge spedbarna på ryggen.

Barn på sykehus. Foto Leif Ørnelund, 1958.
Byhistorisk samling, Oslo Museum

Metotreksatmirakelet

Onkologiske tilstander er fremdeles blant de hyppigste dødsårsakene i barnemedisinen, men også her viser tallene fra FHI en klar nedgang (Figur 12 og 13). Mange har hørt om «Metotreksatmiraklet» (høydose metotreksat til barn med leukemi). Peter Johan Moe var professor både i Tromsø og i Trondheim og deltok aktivt i dette arbeidet fra tidlig på syttitallet. For de som er interessert anbefales boken hans: «Kreft hos barn ble min livsoppgave».

Også antallet barn som dør av andre kreftformer viser nedgang, om enn ikke like uttalt som for leukemi. Her er nok årsakene flere og mer sammensatte som økt samarbeid, mer systematisk bruk av behandlingsprotokoller, bedre stratifisering av pasienter samt økt forståelse og da særlig for molekylærbiologien.

«Gamle dager» – yngre enn vi tror

Går vi nærmere inn mot vår egen tid fortsetter nedgangen i barnedødeligheten. Også de siste 25 år er det færre barn som dør i dag sammenlignet med nittitallet, og det til tross for en økende befolkning.

Kurven fra 1996 og frem til vår egen tid viser at nedgangen i antall dødsfall per år hos barn 1-19 år har vært størst for transportulykker, men at også antall dødsfall av andre ytre årsaker er betydelig færre enn i 1996 (Figur 14).

En gruppe som dessverre ikke viser det samme fallet som de fleste andre grupper er selvmord. For kort tid tilbake la daværende helseminister Høie frem at dette nå er den hyppigste dødsårsaken blant unge under tretti år. Dette gjelder også for barn i alderen 15-19 år.

Figur 14: Dødsårsaker hos barn siden 1996, 1-19 år

Alt var ikke bedre før

Når vi til slutt ser alt samlet, er bildet ganske entydig: Jørgen hadde rett han. Pediatrien var nok et mer akutt fag på åtti- og nittitallet. Vi må naturligvis ta det forbehold at registreringene ikke er hundre prosent vanntette. Det kan være dødsfall som ikke er registrert, som er lagt i feil kategori, eller at koderegler og fortolkningen av de ulike kategoriene har endret seg i løpet av de sytti år som har gått. Like fullt står vi tilbake med et ganske entydig bilde. Kanskje er også curlingforeldrene bedre enn ryktet skulle tilsi?

Alt var ikke mye bedre før – mye er tvert i mot bedre nå! Kanskje er dette lett å glemme i vår tid hvor barnehelse synes å bli problematisert i langt større grad enn før. Sett opp mot grafene våre blir jo det et paradoks?

Hva som har kommet i stedet er uvisst. Det kan vi spekulere rundt, men få kan vite. Vi har ikke blitt færre barneleger siden 1951 og vi har fremdeles nok å henge fingrene i, men hva? I Helseatlaset fra 2015 står det at de vanligste årsaker til innleggelse ved norske barneavdelinger i perioden 2011 – 2014 var epilepsi, forstoppelse, bronkiolitter, og virusinfeksjoner. Poliklinisk var de hyppigste problemstillingene epilepsi, forstoppelse, astma, mage og tarmsykdommer samt sengevæting. Grupper med alvorlig syke barn var for små i antall til å synliggjøres gjennom uttrekkene i Helseatlaset.

Jeg har spurt flere av mine kolleger om hva de tror og flere sier det samme; de synes det er flere barn med funksjonelle lidelser nå enn før, men vet vi det? Det hadde vært spennende hvis noen tok opp den ballen, i Paidos, og skrev litt om det?

Viktig er, i alle høve, den endring vi har bak oss. Kunnskap om vår historie er en viktig forutsetning for faget vårt i dag, og skulle du få spørsmålet av en vitebegjærlig kollega så vet du nå litt mer om hva du kan svare. Hvis du fremdeles er svar skyldig, finner du kanskje mer informasjon blant tallene i Dødsårsaksregisteret.

Fra åpningen av barneavdelingen i Fredrikstad 9. august 1965.