Når kvinner i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) blir gravide, er det duket for trøbbel. Det er to svake parter involvert med sprikende behov og hensyn. Er det greit å stille krav til kvinner på LAR?
Av Nicolay Mortensen, legespesialist ved Barne- og ungdomsklinikken på Haukeland, og høringsansvarlig i barnelegeforeningens styre
Retningslinjene for gravide og LAR ble publisert i 2011, og har siden vært gjenstand for diskusjon og uenighet. I 2017 arrangerte Helsedirektoratet en konsensuskonferanse for å belyse spørsmålene som dukket opp i den offentlige debatten. Et uavhengig panel med bred representasjon av fagfolk, forskere og brukere utarbeidet i etterkant en rapport («-konsensusrapporten») som la opp til strengere retningslinjer med tanke på å redusere risikoen for ikke-planlagt graviditet under LAR-behandling.
Hvert år fødes det omtrent 50 barn som har vært eksponert for LAR-legemidlene metadon eller subutex i fosterlivet. Minst 75% av svangerskapene hos kvinner under behandling i LAR er ikke planlagte. Kvinner som bruker illegale rus-midler, som heroin, mister ofte menstruasjonen på grunn av vanskelige livsvilkår. Når de starter i LAR og livsrytmen blir normalisert, kommer også fertiliteten tilbake. Risikoen for ikke-planlagte svangerskap er dermed høyest i den første tiden etter oppstart av LAR.
I gjeldende retningslinje står det at kvinner bør få informasjon om økt risiko for graviditet og tilbud om gratis prevensjon ved oppstart av LAR. Tilbake-meldingene til konsensupanelet fra kvinner i LAR var imidlertid at denne informasjonen ofte var mangelfull. Konsensusrapporten anbefalte derfor en innskjerping av ordlyden ved at informasjon om økt mulighet for graviditet ved oppstart av LAR og risiko for skader på barnet skulle inngå som et krav før behandling ble igangsatt Mulighet for å pålegge bruk av prevensjon i oppstartfasen, frem til kvinnen er i en mer stabil situasjon, ble også diskutert. Rapporten konkluderte med at kvinner i fertil alder minst må få en sterk anbefaling om å bruke langtidsvirkende prevensjon ved oppstart av LAR.
Dette resulterte i at deler av den eksisterende -retningslinjen er under revisjon. Barnelege-foreningen har vært høringsinstans for et nytt forslag fra Helsedirektoratet. Vi er overrasket over hvor lite det nye forslaget skiller seg fra gjeldende retningslinje: Det stilles fortsatt ikke krav om prevensjonsveiledning, det er opp til kvinnen selv om hun ønsker prevensjon og dose-reduksjon under graviditet anbefales ikke.
Opioidsubstitusjonspreparatene buprenorfin og metadon defineres ikke som rus, men som legemidler. Fordi halverings-tiden til LAR-legemidlene er lenger enn heroin kommer abstinenssymptomene senere etter fødsel, men er ofte mer langvarige og minst like plagsomme for barnet som om mor misbrukte heroin. Foreliggende litteratur gir mistanke om at eksponering for metadon, buprenorfin eller andre opioider inkludert illegale opioider i svangerskapet kan gi langsiktige nevrokognitive skader og synsskader hos en del av de eksponerte barna. Men det er vanskelig å skille om dette skyldes arv, oppvekstmiljø, annen rusbruk eller opiatene i seg selv. Følgelig finnes det ikke klare bevis for foster-skadelige effekter av opiater, men dokumentasjon for at LAR-medikamenter IKKE er fosterskadelige mangler også. Flere legemidler med kjente eller mulige fosterskadelige effekter (som Valproat ved epilepsi og Isotretinoin mot kviser) er underlagt krav om samtidig forskrivning av prevensjon. Det er vanskelig å forstå hvorfor det skal være annerledes for LAR-legemidler. Barnelegeforeningen mener også det er et viktig moment at risikoen for omsorgssvikt er stor. Upubliserte tall fra Hordaland, Agder og Haugesunds-regionen tyder på at 50-70% av kvinnene ikke har omsorg for barna etter noen år.
Barnelegeforeningen har i sitt høringssvar gått inn for et krav om langtidsprevensjon for alle fertile kvinner som starter i LAR, og klare anbefalinger om dosereduksjon med mål om seponering før eller under en eventuell graviditet. Føre-var prinsippet, og FNs barnekonvensjons Artikkel 3 om barnets beste bør være førende.