Å lære praktiske ferdigheter

Venene syns så vidt. Jeg stikker, men barnet skriker og drar til seg armen. Sykepleieren holder – men det er ikke nok. Jeg skulle ønske jeg hadde lært et godt grep som gjorde at jeg ikke mistet taket så fort. Foreldrene sitter og ser på meg, jeg kjenner at jeg blir rød i ansiktet. De har spurt om jeg har barn selv. Herregud. Kan de se at jeg bare har lagt 3 venefloner før? Callingen uler – reddet! Men fillern! Det er en katastrofealarm, og jeg må på sectio! Håper det ikke kommer et dårlig barn! Jeg har jo ikke bakvakt på huset, og har aldri lagt navlevenekateter, og jeg syns det er vanskelig med den baggen! … Å nei! Babyen er blå, og puster ikke, hjelp!!! Takk og lov, der kom anestesilegen…

Tekst: Jannicke Hanne Andresen, jandrese@ous-hf.no

Introduksjon til Nyfødtmedisinske teknikker er et praktisk ferdighetskurs, med lite teori, og mye praksis. Astri Lang og undertegnede tok over ledelsen av kurset etter Thor Willy Ruud Hansen i 2015. Kurset benytter både dyremodeller ­(anesteserte rotter og spedgris), human navlesnor og dukker, og deltagerne får trene både på de prosedyrene man møter hver dag i klinikken, og de man kanskje møter sjelden, men gjerne skulle mestre: Veneflon innleggelser, perkutane CVK’er, navlevene og arterie kateter, blærepunksjon, thoraxdren, intubasjon (på dyr, termin dukke og prematur dukke), intraossøs nål, arteriekran, bag-maske ventilasjon, og postmortem prosedyrer som ­biopsier fra diverse organer. Siste dagen er viet simulerings­trening på SIM senteret på Ullevål.

Erfaring og hevede skuldre

Deltagerne på kurset kommer med varierende grad av hevede skuldre, og ofte med et relativt høyt stress-nivå i ­forbindelse med tidligere erfaringer med praktiske prosedyrer i ­klinikken.  Vi erfarer at mange – på tross av flere års praksis innenfor pediatrien – har fått minimal anledning til å forsøke på slikt som intubasjon, anleggelse av thoraxdren og navle­kateter. I takt med sentraliseringen av nyfødtmedisinen, avtar sannsynligvis behovet for invasive prosedyrer på de mindre nyfødtavdelingene. Andre endringer i fagfeltet (som økt bruk av non-invasiv respirasjonsstøtte ved prematuritet) reduserer også LIS-legenes eksponering for prosedyrer som intubasjon. Ved de få anledningene der en nyfødt må intuberes, vil ofte avdelingens faste overleger ønske å gjennomføre prosedyren selv, for å opprettholde egne ferdigheter. Vårt inntrykk er at læringsmiljøet knyttet til nyfødtmedisinske teknikker forringes gradvis– og behovet for kurs som vårt blir større.

Hvorfor ferdighetstrening?

Det kan være vanskelige forhold for å lykkes (spesielt for første gang) når foreldre og sykepleiere ser deg over skulderen, når du egentlig skulle vært to steder på en gang, og du ikke er HELT sikker på hvordan det var du egentlig skulle gjøre dette. Ferdighetstrening er et godt virkemiddel for å lære i omgivelser som lar deg fokusere på det du skal gjøre, og ikke på alt rundt. Ikke minst er det en flott mulighet til å repetere! Du kan ikke ta for gitt at du KAN intubere hvis du har gjort det en gang på en dukke. Men har du gjort det 10 ganger på en dukke og 20 ganger på en gris så er det litt større sjanse for at du har begynt å få det litt i fingrene, og har skjønt hva du må gjøre for å lykkes ‘i det virkelige liv’. På kurset vårt kan man repetere så mange ganger man ønsker – og få veiledning, gode råd og noen tips til å ta med seg i hverdagen hjemme.

Fra simuleringsdagen på Introduksjonskurs i Nyfødtmedisinske teknikker: Hildegunn Lie Peterson, Monica Holberg Thomas Rajka og Klaus Bye prepper dukkene før scenariotreningen.

Kan du gjøre dette hjemme?

Så hva er oppskriften på vellykket ferdighetstrening? Må man ha dyremodeller og en hel uke for å bli god? I våre øyne er det ingen tvil om at dette kurset er noe alle leger i spesialisering burde ta. Dette er også standpunktet til legeforeningen i følge den siste høringsrapporten om spesialisering. Likevel er det dessverre et stykke unna at vi kan klare å få alle gjennom. Kurset er først og fremst veldig dyrt å arrangere, og er tidkrevende både for involverte instruktører og for veterinærpersonellet som involveres i omsorgen for dyrene. Per i dag ser vi ikke for oss at vi vil klare å arrangere mer enn to kurs i året.

Så hva kan man gjøre for å trene på praktiske ferdigheter på lokalsykehuset?

• Humane navlesnorer kan man få tak i ved alle landets fødeavdelinger; bruk dem! Klipp hull i et pussbekken, tre snorene gjennom og øv på innleggelse av navlekateter, suturering og teiping. Bli kjent med utstyret, og det vil bli lettere når du står i en resusciteringssituasjon og trenger en inngang –  når det kommer en prematur som trenger kateter, eller en terminbaby på 5,5 kg som ikke har noen synlige vener.
• Vi har eksperimentert med kyllinger (av den typen man kjøper i kjøledisken på butikken) på kurset for å finne en alternativ modell for thoraxdren, men synes ikke det gir noen sikker gevinst – mye fordi grisene er en såpass mye bedre modell. Men kyllinger kan være en god måte å få utstyret ‘i hendene’ på, og øve seg på håndgrep, selv om man ikke får den samme «feelingen» som når man går gjennom pleura hos et nyfødt barn eller et levende dyr. Når man først er i gang er det lurt å ta seg tid til å koble opp sugesystemet for thoraxdren. Slikt kan oppleves ­stressende når situasjonen først melder seg.
• Steril oppdekking kan øves på dukker, og er en god ting å mestre før man gjør prosedyrene på barna.
• Øv på intubasjon på dukker, og aller viktigst: øv på bag-maske ventilering og neopuff! Ha gode rutiner for simuleringstrening i avdelingene og la alle slippe til.
• Simuleringstrening i avdeling kan gjøres med enkelt utstyr, og man kan gjerne trene på andre scenarioer enn det asfyxtiske nyfødte barnet! Sepsis, subgallealt hematom, kramper, ekstubering i avdeling – her setter kun fantasien grenser (og alle scenarioer som kan oppleves stressende i det virkelige liv er verdt å øve på!)
• Noen steder kan en få til et samarbeid med anestesi­avdelingen der LIS fra barneavdelingen kan få være med på maske-bag-ventilasjon, larynxmasker og intubasjoner ved planlagte operasjoner.

Lykke til!

Vi håper ikke at altfor mange kjenner seg igjen i sitatet fra begynnelsen. Men noe gjenkjennelse er det nok for mange av oss! Redselen for ikke å få noe til kan man vanskelig fjerne helt, men ved ferdighetstrening, gode læringsforhold og lav terskel for å be om hjelp kan man i hvert fall ta angsten ned ett hakk eller to.

Vi ønsker alle hjertelig velkommen til å søke på kurs hos oss– og håper og tror at dere som har vært hos oss ikke bare tar med dere ny kunnskap, nye ferdigheter og en god dose bedre selvtillit, men også motivasjon til å være med på å drive ferdighetstrening hjemme på avdelingen hvor dere jobber til vanlig!